HEART评分联合床边超声在高危胸痛患者诊断的临床应用研究

何晓灵 黄健强 侯纯妹 黄国梁

急性胸痛是急诊患者就诊的常见主诉，其中ACS 患者占高危胸痛很大比例，急诊科医师对急性胸痛患者进行快速有效的筛查、鉴别诊断、进行危险分层及并发症的评估和及时正确的处理十分重要［1］。

HEART 评分是目前国际上急诊运用较多的一种急性胸痛评分工具，对ACS 的诊断具有较高的敏感度和特异度［1-2］。但HEART 评分存在其局限性，如非ST 抬高心梗或ST 非特异性改变的ACS 的患者，或ACS 早期，心电图无特异性改变、心肌酶无明显升高的患者，而导致HEART 评分的敏感度下降，出现漏诊；HEART 评分是仅针对ACS 相关性胸痛进行的评估，临床上有许多急性危重性胸痛疾病，都可能导致肌钙蛋白升高和心电图st 段抬高，而导致其特异度降低［3］。

近年来，床边超声在急诊应用比较广泛，包括胸痛患者的病因筛查［4］。

为了验证HEART 评分联合床边超声在急诊急性高危胸痛患者的应用价值，根据HEART 评分，选择急性高危胸痛患者，随机分成实验组及对照组各102 例患者进行随机对照研究。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2021 年9 月至2022 年9 月在揭阳市人民医院急诊科就诊的急性胸痛患者，根据HEART 评分选择高危胸痛患者，随机分成实验组及对照组各102 例。实验组：102 例，男性、女性例数分别为77 例、25 例，年龄最大、最小者分别为88 岁、15 岁，平均年龄为（62.81±11.594）岁。对照组：102 例，男性、女性例数分别为73 例、29 例，年龄最大、最小者分别为92 岁、43 岁，平均年龄为（65.13±11.647）岁。入选标准：（1）急性高危胸痛患者（2）取得患者知情同意。剔除标准：（1）胸痛患者在外院已完成部分检查或已确诊病因。

（2）根据临床特点如病史、症状、体征可直接确诊的疾病而无需辅助检查，如胸部带状疱疹、外伤等。（3）病人或家属拒绝检查及不配合者。（4）胸痛疾病最后无法确诊者。

1.2 方法所有患者均由同一个急诊有丰富临床经验的医师进行接诊，实验组予HEART 评分联合床边超声结合临床表现进行诊断，对照组予HEART 评分结合临床表现进行诊断，根据最后确诊结果，比较两组患者诊断的敏感度、特异度及准确性有无统计学差异。HEART 评分方法［2］，根据患者胸痛病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白五个变量，每个变量分为三个等级：胸痛病史（高度怀疑、中度怀疑和轻度怀疑），心电图（典型ST 段抬高、非特异性复极异常或ST-T 改变及正常），年龄（≥65 岁、45-64 岁及＜45），危险因素（糖尿病、吸烟、高血压、高血脂症、肥胖、冠心病家族史、血管狭窄或缺血等事件，分为具有3 个及以上危险因素、1-2 个危险因素和0 个），肌钙蛋白（＞2倍、1-2 倍及＜标准值），分别赋值为2 分、1 分、0分，总分10 分。总分：0-3 分为低危组，4-6 分为中危组，7-10 分为高危组。超声筛查方法［4，5］，根据国家超声专家共识的规范检查方法，患者取左侧卧位或仰卧位，经胸多切面扫查：运用二维超声心动图探查心脏结构、室壁有无节段性运动异常或全心运动减退及心包腔积液、右心塌陷等情况，运用彩色多普勒血流显像观察心脏血流动力学指标，评价心脏收缩和舒张功能；胸膜滑动征是否消失，M 型超声是否“沙滩征”被“条码征”取代和彗尾征（B 线）消失；查有无胸腔积液及肺部炎症等征象；检查右房、右室大小，主肺动脉、左右肺动脉内径和肺动脉压，有无肺动脉血栓；检查升主动脉内径或腹主动脉内径有无扩大、内膜撕脱后漂浮征及血栓形成等等。临床证实方法：主动脉、肺动脉、冠脉CTA 或照影，胸部CT，BNP、心肌酶谱、D-二聚体等检查。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.0 软件统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，样本均数间的比较采用t检验，计数资料比例以百分数（%）表示，组间敏感度、特异度和准确性比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基数资料比较见表1。

表1 两组患者基线资料

2.2 两组诊断价值的比较实验组有78 例ACS、21 例非ACS 患者诊断准确，有1 例ACS 患者误诊为其他疾病，有2 例非ACS 患者误诊为ACS。对照组有69 例ACS、16 例非ACS 患者诊断准确，有8 例ACS 患者误诊为其他疾病，有9 例非ACS 患者误诊为ACS。两组患者敏感度、特异度和准确性比较见表2。

表2 两组诊断价值的比较

3 讨 论

本研究结果提示，床边超声联合HEART 评分，相比单一HEART 评分，在急诊急性高危胸痛患者ACS 诊断上有更高的敏感度、特异度和准确性。

本研究对照组心梗漏诊病例：1 例误诊为心肌炎，1 例误诊为肋间神经痛，1 例误诊为胸膜炎，5例误诊为反流性食管炎。说明HEART 评分存在其不足，如非ST 抬高的ACS；如ACS 早期，心电图无特异性改变，心肌酶无明显升高，可导致诊断出现假阴性从而使诊断的敏感度降低［3］。

本研究对照组误诊为心梗病例：4 例为心衰，3例为夹层，1 例为心包炎，1 例为COPD。说明HEART 评分是仅针对ACS 相关性胸痛进行的评估，临床上如夹层累及冠脉或导致血流动力学改变，肺栓塞导致血流血氧异常，心肌炎，心包炎，气胸，心力衰竭，脓毒血症心肌病等等急性危重性胸痛疾病，都可能导致肌钙蛋白升高和心电图st 段改变，容易导致诊断出现假阳性从而使诊断的特异度降低［3］。

床边超声能补充HEART 评分的不足，包括非ST 抬高心梗或ST 非特异性改变的ACS 的患者，或ACS 早期，心电图无特异性改变、心肌酶无明显升高的患者，能辅助诊断ACS，还能发现ACS 相关并发症［6-8］，可增加HEART 评分诊断的敏感度，减少漏诊；本研究实验组经超声联合检查筛查出11 例主动脉夹层，1 例肺栓塞，1 例气胸，2 例心肌炎，2例心包炎，1 例胸膜炎，3 例心衰，说明床边超声能鉴别诊断其他高危胸痛疾病导致的ST 抬高或肌钙蛋白升高［6-8］，可增加HEART 评分诊断的特异度，减少误诊。

综合来说，HEART 评分联合床旁超声应用能进一步提高急诊高危胸痛患者诊断的准确性，包括对ACS 和其他高危胸痛疾病的诊断及其并发症筛查，减少误诊、漏诊，具有针对性强、经济、便捷、安全等优点，能指导进一步检查和治疗及随时评估治疗效果，可边抢救边检查、治疗，防止等待CTA 等检查造成诊断及治疗时间延误，可以更为迅速便利地提供有价值的信息。在临床上有可行性，值得临床推广［9］。