基于下腔静脉相关指标及其变异性对脓毒症休克液体复苏效果预测价值分析

王平,李辉,苑晓姣,刘燕,郭元竞,迪力夏提·阿力甫

脓毒症休克是重症休克最常见的病因之一,由宿主对感染反应失调引起,我国脓毒症休克病死率为37.3%[1-3]。脓毒症休克治疗重点为尽快纠正休克状态,改善组织器官灌注,治疗包括补液及应用血管活性药物等[4-6]。对脓毒症休克患者,低血容量的诊断及静脉容量的监测至关重要,在发生器官损伤前诊断低血容量,对于尽快纠正其容量不足具有重要意义[7]。下腔静脉(inferior vena cava,IVC)直径及其相关参数可有效评估容量状态[8]。但目前针对脓毒症休克IVC动态变化情况在预测患者预后方面研究相对较少,现对脓毒症休克患者早期复苏IVC动态变化情况及其预后诊断价值进行分析,旨在为临床提供更有效的监测指标,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年3月新疆生产建设兵团医院ICU病房收治脓毒症休克患者109例,根据治疗28 d时患者是否死亡,分为存活组69例和死亡组40例。本研究经医院伦理委员会审核批准(2021004),患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合脓毒症休克诊断的患者[9];②入院6 h内未死亡患者;③年龄18～80岁;④临床资料完整。(2)排除标准:①合并心、肾、脑等其他器官严重功能障碍者;②合并自身免疫系统和/或血液系统疾病患者;③合并恶性肿瘤患者;④患者肠胀气严重无法正确测得下腔静脉相关指标者;⑤妊娠期或哺乳期妇女;⑥中途终止治疗患者。

1.3 治疗方法 患者入院后均予液体复苏,抗感染,维持水、电解质及酸碱平衡,营养支持,必要时予呼吸机辅助通气、血管活性药物等治疗方法。以常规治疗28 d为终点。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 收集临床资料:收集2组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、感染部位、合并基础疾病及APACHE Ⅱ评分(年龄评分、急性生理评分及慢性健康评分,满分为71分,分值越高,病情越严重)等资料。

1.4.2 下腔静脉相关指标检测:患者进入ICU后行常规心电、血氧监测,在2%利多卡因局麻下经超声引导行右侧颈内静脉穿刺置管,将导管与压力换能器及监护仪连接并监测患者呼气末中心静脉压(central venous pressure,CVP)。患者去枕仰卧位,将便携式超声诊断仪(CX50)探头(频率2.5～3.5 MHz)垂直置于剑突下,纵向向肝后探测IVC,探头与腹壁垂直并顺时针旋转90°,显示横切面,观察腹主动脉,并区别 IVC与腹主动脉,观察不同呼吸周期的横切面,记录呼气末IVC长颈、短径,并记录IVC扩张指数。每个指标均测量3次取平均值。其中IVC扩张指数=(IVC长径-IVC短径)/IVC长径×100%。IVC直径为呼气末IVC长径。记录平均动脉压(mean arterial pressure,MAP),MAP=(收缩压+2×舒张压)/3。

1.4.3 下腔静脉指标变异性检测:治疗前及治疗6 h后对患者MAP、CVP及IVC直径的变异性进行比较,变异性计算公式:变异性=(治疗6 h-治疗前)/治疗前×100%。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 死亡组患者的APACHEⅡ评分高于存活组(P<0.01),而2组患者其他临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 存活组与死亡组患者临床资料比较

2.2 2组治疗前后下腔静脉相关指标及其变异性比较 治疗前,死亡组患者MAP、CVP、IVC直径均低于存活组,而IVC扩张指数高于存活组 (P均<0.01);治疗6 h后2组患者MAP、CVP及IVC直径均较治疗前升高,IVC扩张指数降低,且死亡组MAP低于存活组,IVC扩张指数高于存活组(P均<0.05);死亡组患者MAP变异性、CVP变异性高于存活组(P均<0.01),见表2。

表2 存活组与死亡组患者下腔静脉相关指标及其变异性比较

2.3 影响脓毒症休克患者预后的多因素Cox回归分析 以脓毒症休克患者预后为因变量,以上述结果中P<0.05项目为自变量,进行多因素Cox回归分析,结果显示,MAP变异性高、CVP变异性高、治疗前IVC扩张指数高及治疗6 h后IVC扩张指数高是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05),见表3。

2.4 脓毒症休克患者液体复苏效果的预测价值分析 ROC曲线结果显示,MAP变异性、CVP变异性、治疗前IVC扩张指数、治疗6 h后IVC扩张指数及四者联合预测脓毒症休克患者复苏效果的AUC分别为0.929、0.862、0.790、0.862、0.985,四者联合优于各自单独预测的效能(Z/P=2.334/0.020,3.579/<0.001,4.602/<0.001,2.970/0.003),见表4、图1。

3 讨 论

休克是一种机体循环障碍性疾病,使组织氧供应和氧需求之间存在差异,导致细胞和亚细胞代谢和能量产生改变[10]。脓毒症是中国第三大致命疾病,2015年约有超过100万人因此死亡[11]。液体复苏是脓毒症休克一种非常重要的治疗方法,尽管脓毒症患者可能有不同的循环损害机制,如血容量不足、运动功能减退及血管麻痹等多种因素,但液体复苏仍是其治疗要点,故对患者血容量的监测在治疗及评估预后方面具有重要意义[12]。

表3 影响脓毒症休克患者预后的多因素Cox回归分析

表4 脓毒症休克患者液体复苏效果的预测价值分析

图1 IVC相关指标及其变异性影响患者预后的ROC曲线

IVC与右心房相连,为容量血管,管腔直径会随呼吸运动改变,且其内径亦受机体血容量影响而产生相应变化,故IVC直径测量是目前临床常用的重症患者容量状态评估指标,具有简单、无创的优点[12]。MAP在组织灌注中起着重要作用,是推动血液通过器官的主要驱动压力[13]。研究显示,MAP对反映机体的血供及状态具有较高诊断价值[14]。CVP是上、下腔静脉汇入右心房处的压力,与患者心功能、循环血容量及血管张力有关,是目前危重症患者液体复苏中最常用的血流动力学监测指标之一[15]。

脓毒症休克早期,因机体应激反应,儿茶酚胺及其代谢产物大量释放,交感神经过度兴奋,毛细血管扩张、通透性增加等使机体血容量下降,造成组织灌注及心排血量下降,进而导致酸中毒及血压下降等一系列组织灌注不足的表现,若纠正不及时,可因肾灌注不足引起肾功能损伤及肾血流动力学障碍,晚期则可能出现多器官功能衰竭等严重损伤,为脓毒症休克患者的主要死亡原因[16-17]。

本试验结果显示,复苏前死亡组患者的MAP及CVP明显低于存活组,经积极液体复苏6 h后,2组患者的MAP及CVP均较治疗前上升,且死亡组患者的MAP及CVP变异性明显高于存活组,提示患者经复苏后,循环血量及组织灌注较前好转,但因患者基础灌注水平较低,即使经积极复苏,循环血量仍低,外周组织器官缺乏有效灌注,使其并发肾损伤、酸中毒及弥散性血管内凝血(DIC)等严重并发症的风险升高,故预后欠佳。

IVC是反映血管内容积状态及评估患者容量缺乏严重程度的有效方法,且IVC管径不受机体容量丢失后动脉收缩代偿机制的影响,与动脉指标比较更能反映患者当前的血容量[18]。研究显示[19],IVC扁平是患者病死率的独立预测因子,与其他已知休克参数相关,可作为低血容量休克指标。本试验通过对患者复苏前后的IVC水平进行比较,结果显示死亡组患者治疗前后IVC水平均明显低于存活组,尽管通过积极液体复苏,能在一定程度上改善患者组织灌注,但因患者炎性反应损伤较重,加之因感染导致各器官功能障碍,使患者预后不佳。因IVC管径与机体呼吸相关,故为排除呼吸对IVC的影响,本试验还对IVC扩张指数进行比较,结果显示死亡组患者治疗前后的IVC扩张指数均明显高于存活组患者,提示死亡组患者机体容量缺乏严重,即使经有效复苏,仍难以保持。且ROC曲线显示治疗前后IVC扩张指数、MAP变异性、CVP变异性联合预测患者预后具有较高诊断价值,能有效预测患者预后。

综上,下腔静脉相关指标及其变异性能有效预测脓毒症休克患者预后,治疗前后IVC扩张指数、MAP变异性、CVP变异性联合预测价值最高。但本试验纳入样本较小,具有一定局限性,此外,本试验仅对近期死亡进行预测,并未行长期随访,且受样本容量限制,本试验纳入的指标有限,故应行多中心、大样本、多指标的长期临床试验对其预测价值进行深入分析。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王平:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;李辉:提出研究思路,论文审核;苑晓姣:实施研究过程,统计学分析;刘燕:实施研究过程,资料搜集整理;郭元竞:实施研究过程,资料搜集整理;迪力夏提·阿力甫:资料搜集整理