REM验配与快速验配对助听器验配效果影响的对比研究

王倩 韩硕 陈艾婷 李世博 何雅琪 程文波 冀飞*

1 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部(北京 100853)

2 国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心(北京 100853)

3 聋病教育部重点实验室(北京 100853)

4 聋病防治北京市重点实验室(北京 100853)

5 浙江中医药大学（杭州 310053）

真耳分析（real-ear measurements,REM）[1]，是唯一可以客观验证助听器在患者个体耳道内的放大情况的方法。REM 作为助听器验配标准流程中首要推荐验证方法，在我国以及美国、英国、澳大利亚等助听器验配指南中均有提及[2,3]。但是根据已有REM 临床使用调查显示[4]，尽管备受听力学专业组织推荐，REM 的实际使用比例仅在20%～50%。由Kirkwood[5]公布的调查数据显示，虽然57%的助听器验配机构拥有REM 设备，但其中只有34%的受访机构在一直使用。即在全部受访机构中，常规使用REM 的比例仅有19%，剩下81%的验配中心仅依赖助听器制造商软件的快速验配（rapid matching）进行选配。Mueller（2005）、Mueller 和Picou（2010）也有类似的发现[6,7]。通过快速验配的助听器与通过REM 验配的助听器表现出的差异，可以一定程度上解释助听器使用率低和对助听器使用存在困惑的原因。

有学者认为[8]，临床验配不通过REM 进行验证可能会导致助听器选配效果的不佳，尤其在可听度方面，这是佩戴者对助听器效果不满意的主要原因。文献表明[9]，相较使用厂家提供的快速算法进行验配（即快速验配），利用REM 设备进行真耳有助响应(rear ear aided response，REAR)的测试并按照目标公式匹配调试的助听器可以带来更高的可听度。本研究意在评估使用REM 验配以及快速验配方法调试对患者言语理解力和满意度等方面的影响。

1 研究方法

1.1 研究对象

本研究患者纳入标准为：⑴年龄在50 到80 岁之间（2）双耳对称性轻度至重度听力损失者。排除标准为：(1)通过认知能力筛查确认为认知障碍患者；(2)外耳畸形；(3)近90 天内外耳道渗出；(4)近90天内有突发性听力减退或听力迅速减退病史；(5)急性耳鸣（一般指耳鸣时间在3月以内）；(6)近90天内有单耳突发性听力减退，或近期发作的听力减退；(7)外耳道耵聍栓塞或外耳道异物（耵聍或异物取出后可入选）；(8)耳部疼痛或不适；（9）需要助听器转诊标准的患者。

27 位助听器验配患者纳入本研究,其中男性16例，女性11 例，患者平均年龄67.67±17.59 岁。患者左右耳4FA(0.5、1、2、4kHz)听力均值分别为63.9±9.1dB HL 和64.8±9.8dB HL。按使用经验将患者分为两组：（1）有经验组，纳入标准为有助听器使用经验的患者（即助听器使用时间大于1年，每日佩戴时间超过8 小时），单耳或双耳佩戴助听器。本组共纳入14 位受试者，26 耳。（2）新患者组，是指存在听力障碍，但从未佩戴过助听器的患者，入选本研究后单耳或双耳试戴新助听器。本组共13位受试者，21耳。所有患者均自愿参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 测试流程

本研究中所有患者验配助听器所使用的处方公式均为NAL-NL2。每位受试者需在验配前后/佩戴前后进行4 次测试，时间节点分别为：未助听、首次快速验配、REM首次匹配和REM二次匹配。

1 )未助听：裸耳未戴助听器。

2 )首次快速验配：新患者组使用助听器验配软件中的NAL-NL2 公式进行快速验配，并根据患者主观感受进行微调；有经验组为既有状态。

3 )REM 首次匹配：REM 测试时按照NAL-NL2公式确定的目标响应进行匹配，然后根据患者主观感受进行微调。

4 )REM 二次匹配：经过1 个月的适应期后，再次进行目标曲线匹配及微调。新患者组及有经验组验配流程见附件1和2。

测试采用随机单盲测试,结果分别记录为未助听、首次快速验配、REM首次匹配、REM二次匹配。

2.2.4 配备安全防护用品 半专业扑火队每名队员每2年阻燃服、手套、毛巾、作训鞋、挂包各1套(双、条)。手电、灯具和水壶各1个(把)扑火装备，二号扑火工具20把、风力灭火机2台、油箱2个，油锯1台，背包1个(背包内有打火机、火柴、创可贴、风油精等应急用品)，每个队配有防火宣传禁火旗10-20面，防火装备置物架3-4个，应急报警宣传喇叭3-4个，防火宣传警示教育铜锣铜钟2-3个等。对配置的装备、机具统一放置，登记造册，专人管理，防止损坏丢失，保持完好备用。消防队负责消防器材管理，使之保持良好状态，做好快速应急准备、积极主动高效出击。

1.2.2 测试方法

REM 操作方法按照《英国听力协会使用探管传声器测试验证助听器的指南（2018）》进行[8]。测试使用耳睿可（Aurical 设备型号1053）真耳分析仪。所有受试者在首次快速验配和两次REM 匹配调试后进行REAR 测试，每次测试分别在50、65、80 dB SPL 测试声强度下获得响应曲线。每个节点还需进行言语识别率、IOI-HA 问卷及SII 评估（详见1.2.3评估项目）。

1.2.3 评估项目

(1)言语识别率(speech recognition score,SRS)测试语料为普通话单音节测听表[9]，每表50词，共7张表。为直观反映日常交流言语识别能力，给声信号级统一为65 dB SPL，扬声器和气导耳机均经过校准，扬声器言语声源方向为0°。

（2）IOI-HA调查问卷

对受试者采用助听器效果国际条目（IOI-HA）问卷[10]，评估助听器效果、活动受限、参与程度、助听器满意度和健康相关的生活质量的影响。

（3）SII

言语可懂度指数(speech intelligibility index，SII）[11]代表聆听者可以听到的言语声比例，范围在0～1 之间。患者完成REAR 后，不同刺激声强度的助听SII可通过REAR保存的数据计算获得。

1.3 统计学方法

2 研究结果

2.1 快速验配和REM验配方法测试差异

2.1.1 频响差值分析

本研究计算在不同信号级下、不同频率下所有受试者的REAR频响平均值，做蛛网图如图1所示。每副蛛网图代表一个强度值下的结果，其中黑色实线代表各频率下目标值的平均数，红色虚线代表快速验配的频响均值，蓝色虚线代表REM 验配（首次）程序下的均值。

图1 各强度、各频率下频响均值蛛网图Fig.1 The spider diagram of average frequency response under each intensity and frequency

将各强度下所有受试者的测试值进行平均，比较不同频率下目标值均值、快速验配程序的频响值均值、REM 首次验配程序的REAR 频响值均值，并计算差值，如表1a。可见REM 验配方法均值的差值普遍更小。

表1a 不同频率目标值均值、快速程序的频响值均值差值、REM首次匹配程序的REAR频响值均值差值Table 1a Mean value of target frequency,mean differences of rapid matching program and first REM matching program

2.1.2 REM验配方法与快速验配方法差异的分析

本研究计算每位受试者使用快速验配方法时和目标值的差值绝对值，以及使用REM 验配方法时和目标值的差值绝对值，通过Wilcoxon 检验进行比较结果如表1b所示，在频率范围250Hz-4000Hz内，除频率1000Hz 强度为65dB SPL 与80dB SPL 的P＞0.05,结果无统计学显著差异，其他P结果均小于0.05，结果显示REM验配方法距离目标值的差异绝对值要显著地优于快速验配方法。

表1b 快速验配和REM验配差异Wilcoxon单边检验的PTable 1b P of Wilcoxon unilateral test for difference between rapid matching and REM matching

本研究同时检验REM 验配方法和快速验配方法在SII（助听言语可懂度指数）上的差异，如表2所示，可见三种信号级下的P均＜0.001，统计结果具有显著差异。对快速验配的SII 得分和REM 验配后SII 得分进行配对样本的Wilcoxon 检验，结果显示两者具有显著统计学差异（P＜0.001），提示REM 验配后，SII得分可以得到显著提高。

表2 REM验配方法和快速验配方法在SII（助听言语可懂度指数）的差异Table 2 Difference between REM matching method and rapid matching method in SII

2.1.3 IOI-HA调查问卷结果

本研究绘制快速验配方法和REM 验配方法在IOI-HA 问卷的调查结果，绘制散点图如图2所示。两者得分一致则位于45 度线，如图中灰色所示。结果显示绝大多数点都在45 度线的左上方。红色明显高于灰线，REM 验配方法得分均值高于快速验配方法得分均值。对快速验配和REM 验配得分进行配对样本的Wilcoxon检验，P=0.000＜0.0001，结果具有显著统计学差异。

图2 快速验配方法和REM验配方法的IOI-HA调查问卷结果Fig.2 IOI-HA questionnaire results of rapid matching method and REM matching method

2.2 不同因素对SRS的影响

患者在四个时间节点SRS得分均值逐渐增加，表3显示了性别、年龄、助听器使用经验、外形、通道数因素对患者言语识别率无统计学显著差异（P＞0.05）。

2.2.1 性别因素对SRS的影响

图3显示，不同性别患者的SRS 值在几个测试时间节点，即SRS 未助听、SRS 首次快速验配、SRS首次匹配、SRS 二次匹配，其言语识别率均值逐渐增加。表3显示了性别因素对SRS 的影响结果，Kruskal-Wallis 检验结果显示各节点P＞0.05，无统计学显著差异。

图3 性别因素对SRS的影响Fig.3 Influence of gender on SRS

2.2.2 年龄因素对SRS的影响

图4显示不同的年龄患者的SRS 值在四个测试时间节点言语识别率均值逐渐增加。中青年组（55 岁及以下）组SRS 均值比老年组（55 岁以上）组SRS 得分高，Kruskal-Wallis 检验结果如表3所示，SRS 未助听组P＜0.05，结果具有显著差异，其余三组P＞0.05，无统计学显著差异。

2.2.3 助听器使用经验对SRS的影响

图5显示不同助听器使用经验患者的SRS值在四个测试时间节点言语识别率均值逐渐增加。表3显示了Kruskal-Wallis统计检验的结果（P＞0.05），无统计学显著差异。

图5 受试者经验对SRS的影响Fig.5 The effect of subjects'experience on SRS

2.2.4 助听器设备外形对SRS的影响

图6显示使用不同助听器设备患者的SRS 值在四个测试时间节点言语识别率均值逐渐增加。表3显示Kruskal-Wallis 统计检验的结果，SRS首次快速验配、SRS 首次匹配、SRS 二次匹配P均＞0.05，无统计学显著差异，提示不同助听器外形对SRS没有显著影响。

图6 助听器设备外形对SRS的影响Fig.6 Influence of shape of hearing aids on SRS

2.2.5 助听器通道数对SRS的影响

图7显示使用不同助听器设备通道患者的SRS值在四个测试时间节点言语识别率均值逐渐增加。14 通道助听器均值最高。表3显示Kruskal-Wallis 统计检验的结果，SRS 首次匹配P＜0.05，结果具有统计学差异，其他P＞0.05,无统计学显著差异。

图7 助听器设备通道数对SRS的影响Fig.7 Influence of channel number of hearing aids on SRS

3 讨论

验配师为患者选配助听器通常是通过助听器调试软件中相应处方公式计算得出的值作为助听器目标选配增益，该值为统计学均值[12]。Aazh[13]报道当选择NAL-NL1 为目标公式时，71%的受试者助听器增益与目标公式之间相差达10 dB 甚至更多。由于患者存在外耳道大小、长度、共振峰等个体差异，以及听觉过敏、堵耳效应等声学效应，都会导致实际使用验配公式进行目标选配后的增益因人而异，因此与真正意义上的精准验配还有差距。为提高患者的临床满意度，并满足其个性化的心理需求，使用REM 验配显得尤为重要。本研究中患者未助听、首次快速、REM 首次匹配、REM 二次匹配的SRS 均值逐渐增加。通过计算在50、65 和80dB SPL 强度下、不同频率受试者的频响平均值，结果发现蓝色虚线都距离黑色实线更近，可以认为REM 验配方法下各频率测得的频响值和目标值比较接近。其中强度为80dB SPL 时三种线型的差别不大，说明该强度下目标值、快速验配程序的频响值、REM 首次匹配验配程序的频响值比较接近。同时患者SII 及IOI-HA 调查问卷结果均提示相较使用厂家提供的快速算法进行验配，利用REM 测试并按照目标公式匹配调试助听器可以为患者带来更好的效果。

言语可懂度指数SII 分值越高，代表可以获得的语音信息越多[14]。本研究比较REM 验配和快速方法的SII 差异，在三种强度下统计结果具有显著差异（P均＜0.001），说明REM 验配方法的SII 值也要显著优于快速方法。Sanders 等人[15]采用REM 设备按照NAL-NL2 公式进行了验证和匹配调试，比较了五家主要制造商的高级助听器的REAR，发现按照厂家软件的快速验配方法提供的助听增益更少，尤其在轻声输入时更为明显，言语可懂度指数（SII）更低。

在对成人进行助听器验配时，有较多原因会影响患者的个性化选配，例如常规验配后常常会出现堵耳效应或响度重振严重的情况；外中耳结构性改变及助听器更新换代后出现适应困难等[16]。由于其有较强的主观意识和心理声学问题，因此助听器放大的细微效果差异会影响患者的主观感受。本研究统计IOI-HA 问卷的调查结果显示，REM 验配得分均值高于快速验配，提示使用REM 验配方法为患者带来更高的效果满意度。Amlani 等[17]研究REM 验配方法对患者满意度的影响,发现REM 验配方案有效减少了患者的情绪困扰,并提高其对服务的满意度。Ryall 等[18]发现大多数患者都有兴趣了解更多关于REM 的信息。研究结果为听力学家提供了建议，临床更推荐使用REM 进行定量测试，通过精准调试助听器增益帮助患者获得更满意的助听器效果。

4 结论

临床使用REM 验配方法并按照目标公式匹配调试助听器，比快速验配方法进行验配可以为患者带来更高的言语可懂度及满意度。

附件1和附件2转238页

附件1

附件2