靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的系统评价与Meta分析

雷苏英， 范靖琪， 李美晨， 庄礼兴

（广州中医药大学，广东广州 510006）

中风是中医对“脑卒中”的称谓，当前其发病率及死亡率在中国仍居世界高值，且62%的幸存者会遗留不同程度的残疾[1]。痉挛性偏瘫是中风的常见后遗症，不仅妨碍患者肢体功能康复，还影响患者独立生活能力，降低其生活质量[2]。临床上对中风后偏瘫痉挛状态的治疗方法虽多，但各有其优势与局限性，目前，尚无特效疗法[3-4]。针刺疗法具有操作简单、疗效显著、副作用小、安全性高等特点，对治疗中风后痉挛性偏瘫具有较好的效果[5]。“靳三针疗法”作为近代岭南针灸新学派之一，以“三针为主，辨证配穴”为特点，主攻脑病为其特色，临床上在中风后遗症、颤证、郁证、小儿脑瘫等方面均能取得较为满意的疗效[6]。

本研究通过系统搜集整理相关临床随机对照试验（RCTs）文献，对比康复疗法、靳三针疗法及靳三针联合康复疗法对中风后偏瘫痉挛状态的改善效果，评价靳三针对中风后痉挛性偏瘫的治疗效果，以期为临床提供更可靠的文献依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、美国生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（Embase）、国际循证医学图书馆（Cochrane Library）等各大数据库中所有关于靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的RCTs 文献。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2022 年5 月；采取主题词联合自由词的方式进行检索，中文检索词包括“中风”“卒中”“脑血管闭塞”“脑血管意外”“脑实质内出血”“缺血性脑病”“脑梗”“脑出血”“脑溢血”“脑血管病”“偏瘫”“半身不遂”“偏枯”“偏风”“痉挛”“靳三针”“颞三针”“挛三针”“三针”“随机”“RCT”。

1.2 纳入标准

①国内外公开发表的靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的随机对照试验；②符合痉挛性卒中、偏瘫相关诊断的患者，基线可比；③治疗组使用靳三针或在对照组干预措施基础上联合靳三针；④主要结局指标为临床神经功能缺损程度（neural function deficient scale，NDS）评分、四肢简化Fugl-Meyer评分（simplified Fugl-Meyer assessment，FMA）及临床疗效，次要结局指标为功能综合评定量表（functional comprehensive assessment，FCA）、日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）评分和临床痉挛指数（clinic spasticity index，CSI）。

1.3 排除标准

①数据不完整或明显错误的文献；②无法获取全文的文献；③重复发表或者内容重复的，仅保留1篇文献；④学位论文；⑤综述性文献；⑥个例报道；⑦动物实验；⑧结局指标不一致的文献。

1.4 数据提取

将检索所得文献导入NoteExpress 软件，运用其自动查重功能结合手工查重，去除重复文献。浏览摘要及全文后进行筛选，2 名研究员对纳入研究进行独立提取数据（研究基本信息、研究方法、干预措施、疗程、结局指标、文献质量评价）并核对。通过讨论对不一致处进行分析，若仍不能解决，则请教循证医学老师来进行判断。

1.5 研究方法学质量评价

使用Cochrane Handbook 5.1.0“偏倚风险评估工具”评价纳入研究，包括随机分配方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告结果及其他偏倚来源7个方面，根据低风险、高风险、不清楚3 个等级进行评估。由2 名评审员独立进行质量检查，任何差异均通过讨论解决。

1.6 统计方法

运用RevMan 5.4.1 对纳入的数据进行Meta 分析。采用相对危险度（relative risk，RR）及95%置信区间（confidence interval，CI）来描述二分类变量；由于结局指标的单位一致，采用均数差（mean difference，MD）及95%置信区间来描述连续变量。异质性检验中，若各研究间无统计学差异（I2≤50%），采用固定效应模型进行统计分析并用敏感性分析及逐篇剔除文献法检验结果稳定性；反之，若存在差异（I2＞50%），通过亚组分析或敏感性分析进行分析处理，若异质性仍存在，采用随机效应模型进行统计分析。若相关结局指标的研究≥10项，则通过绘制漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过全面检索共获得文献357 篇，通过NoteExpress软件去重后剩余301篇，剔除综述性文献8 篇、个案报道2 篇、Meta 分析11 篇，结局指标不一致1篇。浏览摘要及阅读全文后，最终纳入12 篇[7-18]RCTs，共1 200 例患者，所有纳入研究基线可比。文献筛选流程见图1。

图1 靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening for JIN’s Three-Needle therapy for post-stroke spastic hemiplegia

2.2 文献质量评价

对纳入文献进行Cochrane 偏倚风险评估，纳入的12 篇文献中，有3 项[7-8，15]研究采用随机数表法，1 项[13]研 究 采 用Excel 随 机 表 格 法，1 项[9]研 究采用上海中医药大学临床药物研究中心提供的网上随机系统，其余研究[10-12，14，16-18]均未描述具体随机实施方法；有2 项[10，14]研究提及分配隐藏；所有研究均未描述使用盲法和失访；全部研究均未发表计划书，故无法判断选择报告结局是否存在。无法明确是否存在其他偏倚。纳入文献的基本特征见表1。纳入12篇文献的偏倚风险评估结果见图2。

图2 纳入的靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫文献偏倚风险结果Figure 2 Risk of bias results in the included literature on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

表1 纳入的靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫文献的基本情况Table 1 Basic information on the included literature on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3 Meta分析结果

2.3.1 NDS评分

纳入的12 项研究中，共有6 项[7-8，10，12，17-18]研究报道了NDS评分，共包含471例患者。根据干预措施不同进行亚组分析，结果显示：单纯靳三针疗法与对照组[7-8，10]之间同质性好（I2= 0%，P=0.87），且差异有统计学意义[MD=-1.55，95%CI（-2.09，-1.00），P＜0.000 01]。联合组与对照组[7-8，12，17-18]间异质性存在统计学差异（I2= 73%，P=0.005），采用随机效应模型进行分析，结果显示：试验前后联合组NDS 评分减少量显著高于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.85，95%CI（-4.79，-0.91），P=0.004]。结果见图3。

图3 靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫临床神经功能缺损程度（NDS）评分的Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of clinical neurological deficit（NDS）scores on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3.2 FMA评分

纳入的12项研究中，共有8项[7-8，10-12，15，17-18]研究报道了FMA 评分，共包含824 例患者。各研究间异质性存在统计学差异（I2=63%，P=0.003），根据干预措施不同进行亚组分析，结果显示，单纯靳三针疗法与对照组[7-8，10-11，17]之间同质性较好（I2=42%，P= 0.14），差异有统计学意义[MD=4.02，95%CI（2.71，5.32），P＜0.000 01]，联合组与对照组[7-8，12，15，18]之间同质性较好（I2=37%，P=0.17），差 异 有 统 计 学 意 义[MD=6.45， 95% CI（5.90，7.00），P＜0.000 01]。结果见图4。

2.3.3 FCA评分

纳入的12 项研究中，共有4 项[7-8，12，17]研究报道了FCA评分，共包含454例患者。根据干预措施不同进行亚组分析，结果显示，单纯靳三针疗法与对照组[7-8]之间同质性较好（I2=0%，P=0.56），但差异无统计学意义[MD=-1.65，95%CI（-5.47，2.17），P=0.40]，联合组与对照组[7-8，12，17]之间同质性较好（I2= 0%，P= 0.77），差异有统计学意义[MD=2.98，95%CI（0.24，5.72），P= 0.03]。结果见图5。

图5 靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫功能综合评定量表（FCA）评分的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of Functional Composite Assessment Scale（FCA）scores on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3.4 ADL评分

纳入的12项研究中，共有5项[9，11，15，17]研究报道了ADL评分，共包含442例患者。根据干预措施不同进行亚组分析，结果显示，单纯靳三针疗法与对照组[9，11]之间同质性较好（I2=0%，P=1.00），但差异无统计学意义[MD=1.71，95%CI（-5.13，8.56），P= 0.62]，联合组与对照组[9，15，17]之间同质性较好（I2= 26%，P= 0.26），差异有统计学意义[MD=8.91，95%CI（7.89，9.93），P＜0.000 01]。结果见图6。

图6 靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫日常生活活动能力（ADL）评分的Meta分析森林图Figure 6 Forest plot of Activity of Daily Living（ADL）scores on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of poststroke spastic hemiplegia

2.3.5 CSI评分

纳入的12 项研究中，共有6 项[7-8，11-13，15]研究报道了CSI 评分，共包含608 例患者。根据干预措施不同进行亚组分析，结果显示，单纯靳三针疗法与对照组[7-8，11]之间异质性存在统计学差异（I2=62%，P=0.11），利用随机效应模型进行合并，结果表明，2 组间差异无统计学意义[MD=-0.25，95%CI（-1.62，1.12），P= 0.72]。联合组与对照组[7-8，12-13，15]之间异质性存在统计学差异（I2= 67%，P= 0.02），利用随机效应模型进行合并，2 组间的差异有统计学意义[MD = -0.96，95%CI（-1.70，-0.21），P=0.02]。结果见图7。

图7 靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫临床痉挛指数（CSI）的Meta分析森林图Figure 7 Meta-analysis forest plot of activity of clinical spasticity index（CSI）on JIN’s Three-Needle therapy for the treatment of post-stroke spastic hemiplegia

2.3.6 临床疗效

纳入的12 项研究中，共有6 项[8，10-12，14，16]研究报道了临床疗效，共包含655例患者。根据干预措施不同进行亚组分析，结果显示，单纯靳三针疗法与对照组[8，10-11]之间同质性较好（I2= 0%，P=0.90），但差异无统计学意义[RR=1.05，95%CI（0.97，1.13），P= 0.25]。联合组与对照组[8，12，14，16]之间异质性较好（I2=0%，P=0.65），两组间的差异有统计学意义[RR=1.18，95%CI（1.08，1.30），P=0.000 5]。结果见图8。

图8 靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫临床疗效的Meta分析森林图Figure 8 Meta-analysis forest plot of clinical efficacy of JIN’s Three-Needle therapy in the treatment of spastic hemiplegia after stroke

2.3.7 敏感性分析及发表偏倚评价

对存在异质性的指标采用去除单项研究的方法进行敏感性分析，逐一排除后分别进行Meta 分析。敏感性分析发现NDS 评价的异质性来源主要是李子康[12]的1 项研究（I2=33%，P=0.22）。根据Cochrane 手册，相关结局指标的研究均少于10 项，故无法通过漏斗图分析发表偏倚。

2.3.8 不良反应

纳入的12篇文献中，有1项[12]研究表明，治疗后并随访2 个月所有患者均无不良反应；有1 项[17]研究表明，在治疗过程中均无不良反应；1 项[10]研究在治疗过程中手三针组患者出现晕针1例，经对症处理后症状缓解，2 例自动放弃治疗。其余研究均未报道不良反应情况。

3 讨论

3.1 主要研究结论

本研究共纳入12 项研究，根据干预措施不同对各指标进行亚组分析。NDS 评分的分析结果显示，单纯靳三针组及联合组对NDS 评分的改善效果均显著优于康复疗法。联合组与对照组之间异质性较大，通过敏感性分析逐一排除，结果显示，李子康等[12]及陆彦青等[8]的研究为主要的异质性来源，可能与其选穴和针刺强度不同有一定的关系，仍需更多研究来进一步分析验证。FMA 评分结局指标的亚组分析结果显示，单纯靳三针组及联合组对FMA 评分的改善效果均显著优于康复疗法治疗组，且各亚组内同质性均较好。在改善FCA 评分、ADL 评分、CSI 评分和临床疗效方面，联合组与康复组对比效果显著，但单纯靳三针组与康复组相比较，差异并不显著。

对比治疗前后各结局指标变化，联合组改善程度均优于单纯靳三针组，临床疗效更佳，故应提倡靳三针与康复疗法联合应用。

3.2 “靳三针”针刺选穴

中医以阴阳经失衡、阴急阳缓论治痉挛性偏瘫，现代医学则认为与上肢屈肌群、下肢伸肌群肌张力过高有关。因此，可以从协调阴阳经气平衡，缓解阴阳经两侧肌张力进行论治。“靳三针”作为岭南针灸新学派，其治疗中风后痉挛性偏瘫相关穴组主要包括颞三针和挛三针。颞三针是靳瑞教授专为治疗中风后偏瘫而设的穴组；挛三针是庄礼兴教授将传统医学阴阳平衡理论、经筋理论与现代神经康复学结合后，提出的中风后痉挛性偏瘫治疗新穴组。

颞三针位于颞部，颞Ⅰ针位于耳尖直上发际2 寸处，颞Ⅱ针、颞Ⅲ针分别位于颞Ⅰ针之前后1 寸处。在头颞部，足少阳胆经曲折循行，针刺该区颞穴有疏通经络气血、平肝熄风、清肝胆之火、鼓舞少阳生发之机。从现代医学角度，大量的血管神经分布在此区域，针刺可加强局部血液循环，与神经生理、神经解剖等相结合，针刺此区域还可刺激大脑部的中央前回、中央后回与运动感觉中枢。

挛三针分为：上肢挛三针——极泉、尺泽、内关；下肢挛三针——鼠鼷、阴陵泉、三阴交，主要用于治疗中风后痉挛性瘫痪。挛三针穴组均处于较大的神经干附近，且以痉挛关节的局部穴位为主，注重肢体内侧肌群（阴经）穴位的应用，配合肢体外侧（阳经）穴位，使阴阳互济，协调肌群间肌张力的平衡，控制和抑制痉挛，从而恢复正常运动模式。手挛三针可兴奋臂丛神经和刺激正中神经，结合阴阳经透刺手法，少海透刺曲池，内关透刺外关，可有效缓解上肢的肌痉挛。足挛三针可以有效缓解下肢肌痉挛，阴陵泉透刺阳陵泉，三阴交透刺悬钟，结合导气同精手法与阴阳经透刺针法，可有效调整肌群张力，协调肢体阴阳经两侧的失衡状态。现代研究[19]表明，针刺靳三针穴组可上调大鼠钙结合蛋白小白蛋白（PV）、钙结合蛋白D（CB）表达，从而抑制卒中后肌张力增高。

3.3 本研究的优缺点

靳三针疗法治疗中风后偏瘫，根据痉挛瘫与弛缓瘫的不同，选用不同的穴组，体现了靳三针分期治疗中风的特点。本研究通过对已发表的靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的RCTs 进行Meta 分析，以治疗前后NDS 评分、FMA 评分、FCA 评分、ADL 评分、CSI 评分的变化情况及临床疗效为指标，探讨了靳三针治疗卒中后偏瘫的有效性。既往靳三针治疗中风后偏瘫的Meta分析[20-21]或并未将痉挛瘫与弛缓瘫区分开来，或存在检索式不规范等问题。本研究在规范上述问题的基础上将单纯靳三针治疗与靳三针联合康复治疗均进行了对比。在对相关英文RCTs 文献进行检索时，因PubMed 主题词库中缺乏靳三针相关词汇，故选用“acupuncture”作为检索主题词以防漏检。既往的研究直接采用疗程结束时结局指标大小对治疗效果进行评价，本研究则使用治疗前后结局指标变化的差值来对比疗效，减少了治疗前基础评分差异的影响。