神经内镜辅助脑室外引流对脑室出血患者临床疗效、脑微循环及血清相关因子的影响

尚 彬,陈华轩,罗 波,张 渊,云德波

(四川省南充市中心医院神经外科,四川 南充 637000)

脑室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)为脑室或脑室周围结构血管破裂,血液破入脑室导致的脑血管疾病[1]。因IVH多发病急,且进展迅速,若患者不能获得及时有效治疗,常易导致患者残疾或死亡[2]。对于IVH,临床多行脑室外引流(external ventricular drainage,EVD),以有效引流脑室内血液,降低颅内压,改善症状,但因EVD常易导致其他组织、血管损伤,增加手术风险,导致不良预后[3]。资料显示,神经内镜于镜下操作,可清晰分辨颅内组织结构,减少组织血管损伤,对于清除IVH患者颅内血肿,改善脑微循环具有良好的辅助作用[4]。研究证明,IVH常易导致神经损伤及炎症反应,致使部分血清相关因子水平改变,监测这些血清相关因子水平改变对于评价临床疗效具有积极意义[5]。2020年7月至2022年6月我院将神经内镜辅助EVD应用于IVH的临床治疗,以评价其对临床疗效、脑微循环及血清相关因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年7月至2022年6月于我院行EVD的IVH患者86例,纳入标准:符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[6]中IVH相关标准,并经头颅CT证实者;生命体征稳定者;出血量低于50 ml者;轻中度意识障碍;格拉斯哥评分>9分;本人或家属知情同意者。排除标准:脑血管畸形、颅内动脉瘤及颅内肿瘤导致的IVH者;既往颅脑手术者;既往神经系统疾病或神经功能障碍者;出凝血功能异常或使用影响出凝血功能药物者;肝肾功能异常者;依从性差者;合并恶性肿瘤者。其中男51例,女35例;年龄48～78岁[(61.85±6.43)岁];病程1～10 h[(3.69±0.39) h];出血部位:两侧脑室31例,侧脑室25例,侧脑室及第三脑室20例,侧脑室及第三、四脑室10例;IVH类型:原发性28例,继发性58例。依据随机数字表法将86例患者分为内镜组与对照组各43例,两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获南充市中心医院伦理委员会批准(编号:20221220)。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法对照组行EVD。患者局麻,穿刺点选取中线旁约2.5 cm、冠状缝前约3 cm位,与矢状面平行钻孔,深度约1.5 cm,留置引流管。单侧IVH行单侧引流,双侧IVH行双侧引流。术毕给予尿激酶溶解血栓,以引流管将充分溶解于生理盐水(5 ml)的尿激酶(3万U)溶液注入脑室,以生理盐水(3～5 ml)冲管,封管4～6 h。内镜组在神经内镜辅助下行EVD。留置引流管及行尿激酶使用方法同对照组,常规置入神经内镜(史托斯神经内镜,型号:28162AUA),将脑室内血肿清除,确保脑脊液循环,电凝止血,然后于神经内镜辅助下引流。

1.3 观察指标观察两组手术时间、留置引流管时间、术后1 d残余血肿量、血肿清除时间、住院时间等围术期指标;两组患者术前、术后7 d血小板计数(PLT)、血小板聚集率(PAG)及纤维蛋白原(Fib)等脑微循环指标;血清轴突生长抑制因子A(Nogo-A)、正五聚蛋白3(PTX3)、成纤维细胞生长因子受体-1(Fibroblast growth factor receptor-1,FGFR-1)等血清相关因子水平。脑微循环指标以全自动凝血分析仪检测;血清相关因子水平以ELISA法检测;神经功能以美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[7]评价,总分42 分,内容包括视野、凝视、面瘫、意识水平及上下肢运动等11项,每项评分0～2分,评分越高说明神经功能缺损越严重。疗效评价标准[6]:基本痊愈:NIHSS评分较术前降低91 %以上,病残0级;显效:NIHSS评分较术前降低46%～90 %,病残1～3级;有效:NIHSS评分较术前降低18%～45%;无效:NIHSS评分较术前未见改变或增加。总有效=基本痊愈+显效+有效。观察患者术后并发症。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差描述,组内比较行配对t检验,两组间比较行独立样本t检验;计数资料以例数(百分率)表示,组间比较行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较内镜组手术时间、留置引流管时间、术后1 d残余血肿量、血肿清除时间、住院时间等围术期指标均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组脑微循环指标比较术前,两组PLT、PAG及Fib水平差异均无统计学意义(P>0.05);术后7 d,两组PLT、PAG及Fib水平均较术前降低,且内镜组指标低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑微循环指标比较

2.3 两组血清相关因子及NIHSS评分比较术前,两组血清Nogo-A、PTX3、FGFR-1水平及NIHSS评分差异均无统计学意义(P>0.05);术后7 d,两组血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS评分均降低,FGFR-1水平升高(P<0.05);且内镜组血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS评分均低于对照组,FGFR-1水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清相关因子及NIHSS评分比较

2.4 两组临床疗效比较内镜组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.389,P<0.05)。见表5。

2.5 两组术后并发症比较内镜组术后并发症发生率低于对照组(χ2=8.346,P<0.05)。见表6。

表6 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

因血肿液化及血肿周围组织产生的不良代谢产物常易导致脑部继发性损伤,发生IVH后若不需快速清除脑室血肿,常易导致脑组织不可逆损伤,甚至危及患者生命[8]。有效的EVD是临床治疗IVH的重要术式,但是否能够达到引流的目的与手术医生的技术息息相关[9]。EVD于非直视状态下,不但置管位置易出现失误,给IVH患者带来不可避免的脑组织创伤,影响患者神经功能。此外,EVD还存在术后易堵管,并发症发病率高等缺点[10]。

本研究中,内镜组各围术期指标均优于对照组,总有效率高于对照组,说明神经内镜辅助EVD可缩短手术时间,增加引流速度,减少残余血肿量,提高疗效。其原因主要是神经内镜将立体定向与影像导航技术相结合,视野清晰,定位准确,可在避免伤及脑室周围组织的同时快速有效引流血肿[12]。神经内镜横截面窄,镜身长,且于镜下操作,适用于进出腔隙等狭小部位并完成操作,从而有效避免手术牵拉,降低伤及周围脑组织及脑部血管的风险[13]。神经内镜可实现直视下放置引流管,提高引流管放置的精确性,提高引流效果,缩短康复时间[14]。本研究以神经内镜辅助EVD不但可快速引流IVH患者脑部血肿,还可有效避免手术创伤,达到微创治疗IVH的目的。

本研究术后7 d,内镜组PLT、PAG及Fib水平低于对照组,说明神经内镜辅助EVD可有效改善IVH患者脑微循环。IVH发生后,随着血肿的不断增大,颅内压也不断升高,脑组织的损伤也不断加重,甚至导致部分神经细胞坏死,损伤及死亡神经细胞可诱导炎症反应,刺激脑血管痉挛或收缩,或者加重血管功能损伤,致使脑微循环紊乱[15]。本研究以神经内镜辅助EVD治疗IVH,可快速引流血肿,降低颅内压,减轻神经组织及血管损伤,缓解炎症反应,促进神经细胞修复[16]。此外,以神经内镜辅助EVD可有效促进局部血供恢复,改善脑微循环,为神经组织及血管修复提供所需的物质和能量,恢复受损神经组织及血管功能[17]。

内镜组血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS评分均低于对照组,FGFR-1水平均高于对照组,说明神经内镜辅助EVD可有效抑制Nogo-A、PTX3生成,促进分泌FGFR-1,改善IVH患者神经功能。Nogo-A可经结合其相关受体阻断神经细胞增殖、修复,抑制生长锥功能,促进神经功能损伤。神经组织损伤可促进Nogo-A结合其受体,激活下游信号通道,加重线粒体损伤,致使神经细胞凋亡[18]。研究证明,Nogo-A水平与脑出血患者神经损伤严重程度正相关,其水平越高,说明患者神经损伤越严重[19]。PTX3为炎症损伤标志物,可参与传导炎症信号,促进表达内皮因子形成,促进血栓形成[20]。PTX3可经促进生成过氧化低密度脂蛋白诱导炎症反应,加重神经组织及局部血管损伤[21]。FGFR-1可经结合其受体参与新生血管及内皮细胞形成或修复。FGFR-1可诱导细胞增殖,在促进血管形成的同时维持其通透性,改善局部血供,促进神经组织修复[22]。NIHSS评分为评价神经功能的重要指标,其结果与神经组织损伤负相关[23]。本研究以神经内镜辅助EVD应用于IVH的临床治疗,可有效调节Nogo-A、PTX3、FGFR-1水平,改善患者神经功能。此外,本研究中,内镜组术后并发症发生率低于对照组,说明神经内镜辅助EVD可有效减少术后并发症,具有较高的安全性。

综上,神经内镜辅助EVD可提高IVH临床疗效,增强脑微循环,改善血清相关因子水平,促进神经功能恢复,术后恢复快,并发症少,可推荐于IVH患者的临床治疗。