造影剂有肾毒性，检查前后要多饮水

付强强 王国华

临床上，像徐女士这样因造影劑引起肾功能问题的人其实并不在少数。近年来，随着CT、磁共振等造影技术和血管介入手术在临床上的应用越来越广泛，造影剂的使用也愈加频繁，而这就可能带来“造影剂肾病”的问题。一项纳入954，729位患者的多中心研究显示，根据患者基础肾功能情况，含碘造影剂诱发急性肾损伤的发生率介于5.2%～26.6%。

造影剂可帮助医生更好地判断组织器官变化

对于大多数人而言，造影剂肾病这个病名可能是比较陌生的，甚至很多人都不知道什么是造影剂。造影剂又叫“对比剂”，主要用于增强CT、增强核磁共振、超声造影，以及我们临床常用的冠脉造影以及脑血管造影。它的主要作用就是为了增加对比，让医生能够更好地判断组织器官的异常变化，进一步明确诊断。常用的血管造影剂主要为碘造影剂，如碘海醇、碘帕醇、碘佛醇以及碘克沙醇等。根据渗透压不同，造影剂有高渗、低渗和等渗之分；根据碘化物的不同，又可以分为离子型和非离子型造影剂。其中，非离子型碘造影剂较离子型毒副作用小，副反应发生率低，耐受性好，可用于各种血管造影及经血管的造影检查。

造影剂可致部分患者肾功能急剧恶化

近20年来，全世界增强CT检查增加了800%，冠状动脉造影及介入治疗也呈快速增长的趋势，与造影剂相关的肾损害成了人们越来越关心的问题。造影剂肾病是指在排除其他原因的情况下，使用造影剂后2～3天内发生的急性肾损伤（血肌酐水平较基础值上升25%）。相关统计数据显示，目前造影剂肾损伤已成为继低灌注性急性肾损伤、药物性急性肾损害之后的医源性急性肾损害的第三大病因。临床上，约有12%的肾功能衰竭病例是由造影剂肾病所致，病死率高达34%，存活的患者中30%遗有肾功能衰竭，是造影剂使用中最严重的并发症。

碘造影剂主要通过影响肾脏血流分布，导致肾缺血及肾小管上皮细胞发生急性损伤。几乎所有使用造影剂的患者都会出现一过性的肾功能降低，但是否出现急性肾功能损害取决于患者是否患有相关的基础疾病。

造影剂肾病的临床症状一般比较轻微，多数患者没有少尿表现，一周后可自行好转，在临床上容易漏诊，诊断主要依靠血液学检查。但是也有一些患者可出现少尿、无尿、皮疹、过敏性休克等症状，甚至出现肾功能急剧恶化需通过透析治疗。因此，重视造影剂肾病的早期预防对降低患病率和改善预后有重要意义。

高龄、心衰、糖尿病等都是高危因素

临床上，造影剂肾病的诊断主要依据以下几点：有明确的造影剂接触史；排除其他可能导致急性肾损伤的原因，如血容量不足、感染、休克、使用损害肾脏药物等；接触造影剂后复查血肌酐水平是否较基础值上升25%。

一般来说，高龄、原有肾脏疾病（如肾功能不全、肾病综合征等）、低血压、贫血、糖尿病、慢性心功能不全、血容量不足等，都是发生造影剂肾病的高危因素。在众多高危因素中，以下4个排名最高：

肾功能不全 有数据显示，肾功能不全患者发生造影剂肾病的概率会增加5～20倍，预后也严重很多。

糖尿病 研究人员在《美国心脏病学杂志》上发表文章指出，罹患糖尿病以及糖尿病肾病会增加罹患造影剂肾病的危险。研究人员经过跟踪调查发现，糖尿病患者做造影检查后罹患造影剂肾病者接近30%，尤其是糖尿病合并肾功能不全的患者，更是要提防罹患此病。

老年人 年龄高于70岁的老年人肾脏功能明显下降，在使用造影剂后肾功能衰竭的概率较中青年人大大增加，因此老年人进行造影剂检查更要慎之又慎。

心力衰竭 心力衰竭会减少肾脏血流，从而增加造影剂对肾脏的损害。心肌梗死、低血压均可增加造影剂肾病发生的可能性。

此外，应用肾毒性药物、大剂量使用造影剂、痛风以及脱水患者罹患造影剂肾病的可能性也会相应增加。同一患者合并的基础疾病越多，罹患造影剂肾病的风险就越高。因此，在上述提到的这些人群中，应尽量避免使用造影剂；如果已经对这些高危患者使用了造影剂，那就需要密切随访患者的肾功能，一旦发现造影剂肾病，就应及时干预治疗。

检查、介入治疗前后多喝水

当然，对造影剂带来的肾毒性，我们也是有应对之策的。对于存在高危因素的患者，如权衡利弊后必须行造影检查，应在造影前积极纠正诱因，使用低肾毒性的造影剂，并给予水化治疗。

严格控制造影剂的用量 尽量选择对肾脏损伤比较小的造影剂，如非离子型造影剂优于离子型造影剂。另外，尽量减少造影剂使用次数，延长两次造影的间隔时间，减少单次的造影剂使用剂量。同时，造影后需要及时监测血肌酐水平，从而达到早期诊断和及时干预。

水化 这是目前为止公认的、防止造影剂肾病的最有效方法，做造影检查前后多饮水可使造影剂更快地排泄，减少造影剂在肾脏沉积，同时还可以纠正部分患者血容量不足的状态。另外，静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液也有一定疗效。

避免使用损害肾脏药物 对于已经使用造影剂的患者，其他一些可引起肾损害的药物如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类等抗生素应尽量避免使用。

其他治疗 N -乙酰半胱氨酸、前列腺素E1、茶碱类等药物对改善造影剂肾病有效。少尿患者如经药物治疗效果不佳，可予以透析过渡。另外，血液滤过也可作为一种防治造影剂肾病的方法。已有严重基础肾功能不全而又必须使用造影剂的患者，术后可考虑行透析帮助造影剂排泄。

最后提醒大家，在接受造影剂检查后72小时内要密切关注尿量，有以上基础病的人群尤其要注意，一旦出现尿量减少或是无尿要立即就医。