新版血脂管理指南8大要点

本刊编辑部

3月25日，由中国血脂管理指南修订联合专家委员会、国家心血管病专家委员会、中华医学会心血管病学分会、中国卒中学会共同修订的《中国血脂管理指南（2023）》（以下简称“新版指南”）发布。新版指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基础上，结合近年来最新研究数据和临床经验，时隔7年后作出的一次重大调整。

新版指南在血脂常规检测项目和控制方面都作出了进一步的细化和改变。下面，我们通过问答的形式，将其中与大家息息相关的几个要点进行了梳理。

1.临床血脂检测项目有哪些？

临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。新版指南增加载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]等作为血脂检测项目。

【解读】TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。LDL主要负责将胆固醇运送到外周组织，并可进入动脉血管内皮，形成粥样硬化斑块，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素，因此被称作“坏胆固醇”。HDL主要负责将胆固醇从外周组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏，并以胆汁酸的形式排泄等，因此被称作“好胆固醇”。胆固醇由肝脏合成，不溶于水，必须与血液中的水溶性载脂蛋白结合后，才能在血液中运输并进入阻滞细胞。ApoA1是HDL主要蛋白质成分（约占65%～75%），检测其浓度可以反映HDL水平。所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中均含一个ApoB，因此理论上它能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。Lp（a）是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白，也可以渗透到动脉内膜，与动脉粥样硬化斑块及主动脉瓣钙化密切相关。综上，LDL、Lp（a）的水平低一点好，HDL高一点好。

2.ASCVD总体风险如何评估？

ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。推荐采用《中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图》（见图1）进行风险评估。对<55岁且 ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

【解讀】虽然LDL-C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立的预测作用，但血脂水平并不是唯一的预测因素，个体发生ASCVD的风险还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素（如吸烟、肥胖等）的数目和程度。更重要的是，ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果。这可能导致虽然两位患者的胆固醇水平一致，但其中一人因为具有其他危险因素而具有更高的ASCVD风险。因此，全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度地降低患者ASCVD总体危险。

新版指南中，对于ASCVD的风险评估流程进行了重要修改，特别提出了“超高危”的概念，将发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素的患者分类为超高危群组。所谓严重ASCVD事件，是指近期有急性冠脉综合征、既往有心肌梗死病史、缺血性脑卒中病史，以及有症状的周围血管病变、既往接受过血运重建或截肢。高危因素则包括早发冠心病、糖尿病、高血压、吸烟等。

3.哪些人需要重点查血脂？

血脂检查的重点对象为：有ASCVD病史者；存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；有早发CVD家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD），或有家族性血脂异常患者；皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者（编者注：这是家族性高胆固醇血症的一个显著特点）。

4.血脂控制到多少比较好？

管理好“坏胆固醇”（LDL-C）对于血管健康非常重要，不同人群标准不同：低危人群<3.4mmol/L；中、高危人群（如40岁以上的糖尿病患者）<2.6mmol/L；极高危<1.8mmol/L，且较基线降低幅度>50%；超高危<1.4mmol/L，且较基线降低幅度>50%。

5.调脂策略有哪些？

生活方式干预是调脂治疗的基础，具体措施包括9点：

（1）完全戒烟和有效避免吸入二手烟，有利于预防动脉粥样硬化性心血管疾病，并升高“好胆固醇”的水平。

（2）每周进行150分钟以上中等强度运动，比如慢跑、健走、骑自行车等，每次最好可以持续30分钟。本身有动脉粥样硬化性心血管疾病的人群遵医嘱进行运动。

（3）合理膳食：要注意限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，油脂摄入总量每人每日在20～25克，用植物油这类不饱和脂肪酸代替动物油、棕榈油等饱和脂肪酸，胆固醇摄入控制在300毫克内（大体相当于1颗鸡蛋的量）；增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入；减少饮酒，最好是不喝酒。

（4）每天固定在23点前入睡，长期熬夜会导致睡眠不足、内分泌异常，从而诱发脂代谢紊乱等一系列问题。

（5）学会给自己减压，有压力的人更容易出现“坏胆固醇”升高、“好胆固醇”降低的情况。

（6）控制好体重，维持健康体重（BMI在20.0～23.9）有利于血脂控制；同时，建议腰围控制在男性<85厘米、女性<80厘米。