股骨头置换及内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果对比分析

王壮

【摘要】  目的  比较股骨头置换与内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法  选择医院2019年4月- 2020年4月收治的112例接受手术治疗的单侧股骨粗隆间骨折的老年患者作为研究对象，根据组间基本资料均衡可比的原则将所选患者分为A组（内固定术，61例）和B组（人工股骨头置换术，51例）。记录并比较两组患者围手术期情况及术后影像学检查，末次随访比较髋关节功能（Harris）评分、生活质量，并统计并发症发生情况。结果  A组平均手术时间、切口长度及出血量低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；但A组术后开始负重时间显著长于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口深部感染等发生；术后复查影像学检查显示A组解剖复位42例，功能复位（骨折端移位＜3mm，颈干角＞110°）14例，复位优良率为90.3%，另有6例患者复位不良（骨折端移位＞3mm，颈干角＜110°）。平均骨折愈合时间为13.4±1.5周，B组未见假体松动者、下沉等情况发生；112例患者均获得随访，随访时间为12个月。末次随访两组患者Harris评分、优良率、生存质量量表（SF-36）评分差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  髓内钉内固定术和人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折临床结果相似，各有优缺点。

【关键词】  老年人；股骨粗隆间骨折；股骨头置换；内固定；生物柄；髓内钉

中图分类号  R683.42    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）11--05

股骨粗隆间骨折是临床常见骨折类型，发生于股骨颈基底和小粗隆之间，多见于老年人，表现为局部疼痛、肿胀及功能障碍等，且患者常合并骨质疏松、高血压、糖尿病、冠心病等，已成为我国严峻的社会问题和巨大的经济负担[1]。据统计，老年股骨粗隆间骨折若采用非手术方式治疗，伤后1年内死亡率达20%[2]。因此，手术治疗是首选治疗方法，通过重建下肢功能恢复患者髋关节功能[3]。近年来随着生物力学的不断进步和内固定新材料的研发，有更多的手术方案可供临床医师选择。目前公认的手术方式主要为股骨头置换及内固定，两种手术各有优缺点，选择标准尚无定论[4]。为此，本研究采用临床对比观察，探讨股骨头置换与内固定手术方式的临床疗效及优缺点，为临床治疗方法选择提供参考。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选择医院2019年4月- 2020年4月收治的112例接受手术治疗的单侧股骨粗隆间骨折的老年患者作为研究对象。纳入标准：患者年龄≥60岁；均经X线、CT 等影像学检查证实且骨折＜3周的新鲜骨折；随访资料完整，随访时间≥1年。排除标准：合并股骨头、股骨、股骨干骨折等；开放性骨折及病理性骨折；既往有髋关节病变及功能障碍者；凝血功能障碍与手术禁忌证者；合并严重肝肾功能障碍、出血性疾病者。根据患者组间基本资料均衡可比的原则分为A组（内固定术，61例）和B组（人工股骨头置换术，51例）。研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，患者均已签署知情同意书。

1.2  手术方法

1.2.1  A组  全麻下行股骨近端防旋髓内钉内固定术。患者取仰卧位行患肢牵引并在C臂机透视协助下手法复位骨折端。然后自股骨大粗隆定点3～5cm处纵行切开，切口长5～8cm，开口处在大粗隆尖和梨状窝前中1/3，逐级扩髓后以大粗隆顶点置入导针，插入合适的防旋髓内钉，透视骨折复位正确、主钉位置满意后，根据瞄准器的引导钻入导针，测深，置入螺旋刀片，并加压锁紧。安装远端瞄准器，并根据瞄准器的指引下置入远端剩余锁钉。检查关节活动度良好、固定牢固后逐层关闭切口。

1.2.2  B组  全麻下行人工股骨头置换术。患者取侧卧位，定位股骨大粗隆后，采用髋关节后外侧入路，切口长10～15cm，逐层切开后显露骨折部位，切开关节囊，暴露股骨颈，锯股骨颈，取股骨头，复位股骨距及大小粗隆骨块并用钢丝捆绑固定，必要时加用螺钉形成张力带固定，插入生物柄假体，安装合适的双动人工股骨头，复位髋关节，见髋关节稳定，无明显的脱位征象。逐层缝合伤口。

1.3  术后处理

所有患者术后均接受抗感染、抗凝治疗。术后抬高患肢并指导患者进行股四头肌及膝、踝等关节功能锻炼。术后根据愈合情况决定使用拐杖或坐轮椅非负重及负重时间。

1.4  随访及疗效评价

（1）围手术期相关指标：包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后开始负重时间、住院时间。

（2）骨折复位及骨折愈合进展情况[5]：术后2周、1、3、6、12个月来院复诊，通过X射线片及CT等影像学手段了解骨折复位情况、骨折愈合进展[5]。

（3）并发症发生率：手术并发症包括螺钉切割股骨头、髋内翻等。

（4）髋关节功能评分与生活质量：末次随访通过髋关节功能评分（Harris评分）统计优良率，优为Harris評分90～100分[6]；良为80～89分；中为70～79分；差为＜70分。通过生存质量量表（SF-36）评定生活质量[6]。

1.5  数据分析方法

运用SPSS 21.0统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率（％），组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者基础资料比较

两组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组患者围手术期情况比较

所有患者均顺利完成手术，无血管损伤、神经损伤，手术进程顺利。A组平均手术时间、切口长度及出血量低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；但A组术后开始负重时间显著长于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口深部感染等发生。见表2。

2.3  术后影像学检查

术后复查影像学检查结果显示，A组解剖复位42例，功能复位（骨折端移位＜3mm，颈干角＞110°）14例，复位优良率为90.3%，另有6例患者复位不良（骨折端移位＞3mm，颈干角＜110°）。平均骨折愈合时间为13.4±1.5周。行股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折典型病例见图1。B组复查影像学检查未见假体松动者、下沉等情况发生。行人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折典型病例见图2。

注：患者，女，81岁，摔伤后因左髋部活动受限就医。A为术前X射线片检查示左侧股骨粗隆间骨折；B为术后复查X射线片示骨折对位，关节面整复佳；C为术后12个月复查X射线片检查示骨折愈合良好

图1  行人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折典型病例注：患者，男，80岁，因摔伤致右侧髋部疼痛活动受限就医，A为术前X射线片检查示右侧股骨粗隆间骨折；B为术后复查X射线片示假体位置满意，固定良好；C为术后12个月复查X射线片检查示假体未见松动。

图2  行人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折典型病例

2.4  随访结果

112例患者均获得随访，随访时间为12个月。末次随访两组患者Harris评分、优良率、SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组中4例螺钉切割股骨头者经二次置钉后改善。见表3和表4。

3  讨论

股骨粗隆间骨折患者多伴骨质疏松，经保守治疗患者多需长时间卧床。然而长期卧床易引起肺栓塞、感染、压疮、深静脉血栓等并发症，病死率高，且股骨粗隆四周血运良好，后期极少出现骨不愈或股骨头坏死，因此目前临床多通过手术方式治疗[7-8]。手术方式主要分为内固定和人工股骨头置换术。内固定又分成髓内固定和髓外固定，大量临床研究证实，髓内固定明显优于髓外固定，其主要优势是固定更牢固，此外螺旋刀片的使用可压缩输送骨质，特别适用于合并骨质疏松的不稳定型骨折者[9-10]。因此，本次研究选择股骨近端防旋髓内钉内固定术和人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折患者。

本研究结果显示，髓内钉内固定治疗较人工股骨头置换术手术时间更短、术中出血量更少，术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口深部感染等发生，这与包杭生等[11]的研究结果较为一致，此外术后随时间推移，其功能评分、生活质量与人工股骨头置换无差别，均较高。提示髓内钉内固定手术操作简单，无需显露骨折端，对骨折周围软组织损伤小，术中、术后失血量少，符合微创手术要求。有学者认为，髓内钉内固定是治疗股骨粗隆间骨折的首选方法，尤其适用于合并骨质疏松的不稳定型骨折[12-13]。当然髓内钉内固定也有其相应的缺点，如该术对术中骨折闭合复位要求较高，且术中常需要反复X线透视，增加了医患辐射剂量，此外术后可能出现螺钉切割股骨头等并发症，本次试验中A组中有4例患者术后发生螺钉切割股骨头，还有报道指出，髓内钉内固定术后有发生深静脉血栓、髋外展疼痛等的可能[13-14]。

人工股骨头置换最大的优点在于患者可以更早负重活动，本研究中行该术的患者平均仅需约7d即可负重活动，明显短于髓内钉内固定术治疗，有利于髋关节功能的恢复，随访结果显示其具有与髓内钉内固定术相同的治疗效果，功能评分及生活质量均较高。该手术特别适用于术前评估内固定易失效、有早期下地负重活动要求或伴其他不宜长期卧床制动的基础疾病者。但人工股骨头置换也具有术中损伤大、失血多、花费大等缺点。该手术的关键和难点在于重建大粗隆和股骨距，利用克氏针、金属丝等制成张力带是防止人工假体松动下沉的关键[15]。此外还应指出手术需先复位骨折再安装假体，否则已经做好的张力带可影响假体的放置，同时应优先选择长柄假体[16]。考虑到人工股骨頭置换手术术中出血量多、损伤大，因此为预防失血过多需及时补液或输血，并慎重考虑患者是否耐受手术。

综上所述，髓内钉内固定术和人工股骨头置换术均为理想的老年股骨粗隆间骨折治疗方案，临床结果相似，各有优缺点，其中髓内钉内固定术创伤小、可靠，人工股骨头置换术能更早负重活动。当然本次研究还存在诸多不足，如随访时间较多，无法评估长期疗效，此外病例数偏少影响到可信度等。

4  参考文献

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[2023-04-13收稿]