易被误诊的肠白塞综合征30例临床特征分析

徐雪梅 解丽 吴正祥 余跃 钱凯 王巧民

【摘 要】目的：提高对肠白塞综合征的认识，减少误诊。方法：回顾性分析30例肠白塞综合征患者的临床资料。结果：30例患者中男11例，女19例，年龄18～70岁，平均（43.53±14.38）岁。消化道最常见的症状为腹痛，其次为消化道出血，主要表现为便潜血阳性，部分表现为便血。病变大部分累及下消化道，3例下消化道和食管同时受累。实验室检查提示中性粒细胞比例增高（21.43%），红细胞沉降率增快（75.00%），C反应蛋白增高（66.67%），贫血（78.57%），低蛋白血症（46.15%）。内镜下表现主要为类圆形或地图样溃疡，病变可多发或单发，回盲部单发病变往往溃疡巨大。病理特征主要为黏膜或黏膜下小血管增生伴血管炎。所有患者均有口腔溃疡病史，部分合并有其他系统白塞的表现，如皮疹、生殖器溃疡等。确诊前有阑尾手术史4例，回盲部切除史5例。结论：肠白塞综合征患者以腹痛、消化道出血为主要表现，所有患者都伴有口腔溃疡，绝大部分发生在消化道症状前，内镜下有一定特征，临床误诊及手术率高，需提高对本病的认识。

【关键词】 白塞综合征；肠白塞综合征；临床特征；消化系统；误诊

白塞综合征是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性自身免疫或炎症性疾病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害，亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节、肺、肾等器官。肠白塞综合征是白塞综合征的消化道损害，发生率为4%～38%［1］，可出现消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔等。消化道病变被认为是白塞综合征的一项预后不良危险因素，可导致急诊腹部手术和肠切除术［2］。既往肠白塞综合征的诊断是基于白塞综合征诊断的基础上有典型的消化道溃疡，但这容易导致仅有典型消化道溃疡而无白塞综合征系统表现的漏诊和误诊［3］。国内外有关肠白塞综合征的报道少见，本研究回顾性分析30例肠白塞综合征患者的临床内镜及病理特征，以提高对本病的重视程度和诊治水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年7月至2021年12月中国科学技术大学附属第一医院收治的30例肠白塞综合征患者的临床资料。白塞综合征诊断标准参照2014年国际白塞病研究小组制定的国际诊断标准（ICBD标准）［1］，经临床、实验室、影像、内镜及病理学检查并排除消化道肿瘤、肠结核、药物性肠病、克罗恩病等综合诊断。30例患者中男11例，女19例；年龄18～70岁，平均（43.53±14.38）岁；病程最短2个月，最长15年，平均（47.00±42.41）个月。

1.2 观察方法 统计并分析患者的病史、临床症状、实验室指标［如白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞比值、血红蛋白、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白、大便潜血等］、内镜资料（包括胃镜、肠镜、小肠镜等）、小肠CT成像以及腹部CT平扫及病理组织学检查。

2 结 果

2.1 消化系统外表现 30例患者均患有痛性口腔溃疡，29例（96.67%）口腔溃疡发生早于消化系统症状，9例（30.00%）有非感染性发热，部分患者有生殖器溃疡、关节疼痛、皮肤病变、眼部病变等；11例符合ICBD標准。见表1。

2.2 消化系统表现及并发症 腹痛为最常见的临床症状（20例，占66.67%）；其次是消化道出血（17例，占56.67%），其中2例表现为明显的血便，为患者就诊的主要原因，15例为便潜血阳性；其余为腹泻、腹胀、腹部包块及胸痛等，并发症主要为肠梗阻2例，瘘管或穿孔3例。见表2。

2.3 实验室检查 30例患者中，1例在入院前使用硫唑嘌呤导致骨髓抑制，1例在外院诊断明确并已经开始生物制剂治疗疾病处于缓解期，入院时血常规不能反映患者疾病活动时的情况。余28例患者中，22例（78.57%）存在轻到中度的贫血，6例（21.43%）中性粒细胞比例增高，6例（21.43%）血小板增高，2例（7.14%）白细胞增高；26例进行血清白蛋白检查，12例（46.45%）存在低蛋白血症；24例进行ESR和CRP检查，18例（75.00%）ESR增快，16例（66.67%）CRP增高。

2.4 内镜及CT表现 30例患者中，除并发药物性骨髓抑制的1例患者未完成内镜仅完成腹部CT平扫检查外，其余患者均在外院或我院完成消化内镜检查，其中肠镜26例、小肠镜3例、胃镜15例。

20例患者完成腹部CT平扫或小肠CT检查。内镜及CT显示病变回盲部17例，这部分患者内镜显示回盲瓣几乎均有受累。回肠末端14例，结肠10例，直肠2例，食管3例。5例回盲部切除的患者回结肠吻合口处均有病变，其中1例伴有回肠病变，4例为孤立性吻合口病变。未手术患者中，回盲部单发病变7例，回肠末端单发病变1例，其余患者病变均为多灶性。内镜下溃疡多表现为类圆形或椭圆形，底部干净或白苔，部分溃疡形态不规则，部分溃疡周边有隆起。单纯回盲部或吻合口病变者往往溃疡巨大，部分底部附着污浊苔，周边总体规整，但部分呈结节状隆起或息肉样隆起。CT主要表现为局部或多节段肠壁增厚伴不均匀强化。

2.5 病理特征 23例患者可追溯到内镜或手术病理资料，其中10例患者存在血管炎表现，表现为黏膜内或黏膜固有层小血管增生，血管内皮细胞肿胀，血管壁内或周围可见淋巴细胞或中性粒细胞浸润，部分血管壁增厚、管腔狭窄，管腔闭塞伴微血栓形成。其余表现为黏膜慢性炎，可伴有糜烂，肉芽组织增生或淋巴组织增生等非特异性改变。

2.6 手术情况 4例青年女性患者因腹痛行阑尾切除术，阑尾切除发生在发现回盲部病变之前的2个月至2年内。5例患者行回盲部切除术，其中男1例，女4例；女性患者中2例亦有阑尾切除术。回盲部切除的原因，1例是因诊断不明，4例是因怀疑回盲部肿瘤行手术治疗，术后病理提示炎症改变。术后肠镜发现吻合口复发时间为2～24个月内。

2.7 治疗及随访情况 30例患者中有5例失访。随访到的25例患者中3例已死亡，死亡原因1例是合并骨髓增生异常综合征（MDS），1例疾病加重但具体不明，1例自杀。另外22例患者中，目前药物维持治疗的19例，其中1例主要以治疗MDS为主，疾病缓解后停药2例，未治疗1例。维持治疗所用药物有沙利度胺、泼尼松或甲泼尼龙、英夫利昔单抗、阿达木单抗、秋水仙碱、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、美沙拉嗪及柳氮磺胺吡啶。其中沙利度胺单药维持4例，激素单药维持2例，英夫利昔单抗及阿达木单药维持各1例，余均为联合用药，药物维持治疗患者均达到临床缓解。

3 讨 论

肠白塞综合征如果有典型的白塞综合征系统表现如口腔溃疡、外阴溃疡、皮疹、眼部病变等不容易漏诊。本组30例患者均有口腔溃疡，且绝大部分早于消化道症状出现。而生殖器溃疡等其他系统病变的发生率并不高，按照2014年ICBD标准诊断符合白塞综合征的仅11例。这也是大部分肠白塞综合征患者是因消化道症状首诊消化科的原因。患者在住院后经过实验室检查、内镜、CT、病理等一系列检查排除肿瘤、肠结核、克罗恩病、药物性肠病等，结合患者有反复发作口腔溃疡病史最后诊断。本组30例患者中腹痛（20例，占66.67%）是最常见的症状，其次是消化道出血（17例，占56.67%），其中15例为便潜血阳性。因此，对于慢性腹痛且伴有大便潜血阳性的患者，在询问病史时需要关注患者是否存在复发性口腔溃疡。此外，肠白塞综合征患者非感染性发热发生率较高，本组病例中9例（30.00%）存在发热，对于不明原因发热伴有胃肠道溃疡的患者也需要警惕肠白塞综合征可能。

值得注意的是，本组30例患者中有4例（13.33%）青年女性患者曾被诊断为阑尾炎行阑尾切除术，而在阑尾切除术的2个月至2年内即发现肠道病变。国内文献报道显示，具有消化系统表现白塞综合征患者的阑尾炎病史达27.9%［4］。

13例误诊为阑尾炎的患者中有12例行阑尾切除术，但术后病理符合阑尾炎的仅有3例［5］。提示肠白塞综合征很容易被误诊为阑尾炎而行手术治疗。

肠白塞综合征实验室检查特点主要是炎症指标ESR、CRP增高以及贫血，部分患者存在中性粒细胞比例增高以及血小板增高，低蛋白血症。ESR及CRP增高，提示患者体内炎症负荷较重。有文献报道CRP增高和患者术后复发及不良结局有关［6］，并且相对于无肠道受累的白塞综合征，肠白塞综合征患者的CRP有显著增高［7］。本组肠白塞综合征患者中贫血发生率较高，达78.57%，主要为轻中度贫血，可能与肠道溃疡导致出血有关。研究认为贫血可能与疾病活动有关［7］。但需警惕合并血液系统疾病可能，本组30例患者中，有2例合并MDS。有研究发现，白塞综合征合并MDS患者多见于老年女性，合并有肠道溃疡，8号染色体三体可能在白塞综合征合并MDS的肠道溃疡发病中起到重要作用［8］。

肠白塞综合征的好发部位为回盲部，其次是回肠末端，结肠各段及直肠、食管、胃及空回肠均可累及。本研究中也是回盲部病变最为多见，且回盲病变均会累及回盲瓣，其次是末端回肠。内镜下病变主要为溃疡性病变，典型的溃疡为椭圆形或类圆形溃疡，溃疡较浅，底部无苔或干净白苔，周边规整。但發生于回盲部或吻合口的孤立性溃疡，往往巨大，累及管腔超过1/2周，甚至全周，周边总体规则呈堤状隆起，但局部可有结节状隆起，容易被误诊为恶性病变。本组病例中回盲部病变手术率达30%，其中1例因回盲部病变诊断不明，另４例患者皆因考虑回盲部恶行肿瘤行手术治疗。国内报道19例肠白塞综合征误诊误治中有7例患者因误诊行手术治疗，提示肠白塞综合征因误诊行手术治疗的发生率高［9］。因此，CHEON等［10］使用改进的德尔菲法提出了4个独立的类别进行分类：明确的、可能的、可疑的和非诊断的肠白塞综合征。在他们的研究中，280例患者中145例（51.8%）被确认患有肠白塞综合征。使用此算法，前3个类别的综合敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为98.6%、83%、86.1%和98.2%，可以提高肠白塞综合征的诊断率。

综上所述，肠白塞综合征临床表现复杂多变，尤其以消化道症状为主要表现的患者临床诊断困难［11］，误诊率较高，手术率高，因此，消化科及胃肠外科医生需要提高对本病的认识，对于回盲部腹痛伴有回盲部巨大溃疡者常规询问是否有口腔溃疡等病史，再结合实验室检查提示有炎症指标增高、贫血，需考虑肠白塞综合征可能，以减少误诊及手术。

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收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-01-30

作者單位：中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230001

通信作者：解丽