基于三焦气郁论探讨高血压的中医病机

范国颖 刘 波

高血压是临床上最常见的慢性疾病，临床表现为头晕、头痛、颈项板紧等[1]。最新研究显示，目前我国高血压患病人数约2.9 亿，且还处于持续上升趋势[2]。长期持续的血压升高会对人体重要靶器官造成损伤。现代医学对于高血压的治疗优势突出，其在治疗理念上更加关注早期的预防、联合干预治疗，并且同时兼顾逆转个体危险因素，以寻求更优化的降压策略[3]。但高血压患者一般需要终生服药，目前还很难根治。

中医学具有病证同治，整体综合调治优势。近年来，中医药治疗原发性高血压日益受到医学界的关注，效果显著，或将成为治疗高血压的新突破点，尤其针对部分年轻患者及初发高血压患者，通过中医辨证治疗，有望实现停减西药，减少不良反应。

高血压属于中医“头痛”“眩晕”范畴，目前普遍将高血压分为肝阳上亢、痰饮内停、肾阴亏虚等证型，论治常遵循平肝泄热、健脾化痰、滋养肝肾等原则，临床效果并不理想[4]。“三焦气郁论”最早始于《黄帝内经》[5]。目前，此理论已被临床各个疾病领域广泛应用，如李强等[6]基于三焦气郁论探讨慢性心力衰竭的中医治疗，黄健等[7]基于三焦气郁论探讨口腔扁平苔藓的中医治疗，但此理论在高血压的治疗中应用较少。

1 “三焦气郁”概述

1.1 三焦的认识

“三焦”之名最早见于《黄帝内经》[5]。在《灵枢•本输》中描述了三焦为孤腑，属六腑之一，如文中提到“三焦者，中渎之腑也……是孤之腑也”[6]。在《灵枢•营卫生会》中描述了三焦的气化状态，如文中提到“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[6]。在《灵枢•营卫生会》中还描述了三焦部位的概念，上焦包含“心、肺”等器官，中焦包括“脾、胃、肝、胆”等器官，下焦包括“肾、膀胱”等器官[6]。在《灵枢•经脉》中描述了三焦的经脉络属，属手少阳三焦经，如文中提到“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……散络心包，下膈，遍属三焦”[6]。《难经•二十五难》曰：“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，提出“三焦有名而无形”之说[8]。此后历代医家对“三焦”的含义和形态两方面持有不同的见解，但对其生理、病理功能的认识未见明显歧义。《素问•灵兰秘典论篇》中描述了三焦为“水道”，是人体水液代谢输布的通路，如文中提到“三焦者，决渎之官，水道出焉”[9]。《难经•三十一难》中描述了三焦为“水谷之道”，是人体传化水谷精微的通道，如文中提到三焦“水谷之道，气之所终始也”[8]。《中藏经》中描述了三焦为“气机升降出入”的通道，是“气化”的场所，如文中提到“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也”[10]。因此，从上述可知，三焦为六腑之三焦，部位之三焦，经络之三焦，是维持全身水谷津液代谢的通道，全身气机升降出入的通道，可统领全身气化。

1.2 三焦气郁是高血压的核心病机

现代医学认为血压高低主要取决于心输出量和外周血管阻力。心输出量主要与心率、心肌收缩力和血容量等因素有关，外周血管阻力主要受神经、体液因素及血管内皮结构和功能的影响[11]。因此，凡能引起心率、心肌收缩力、血容量和外周血管阻力增加的因素均可导致血压升高。

三焦被认为是联系上下表里、沟通内外、通达脏腑的枢纽。张锡纯在《医学衷中参西录》[12]中指出：“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”，文中虽言上中下三焦功能特异，其气各有所主，但其实乃一气贯之。三焦气化涉及的过程较复杂，不单纯指气的代谢，还包括津液、血液、相火等一切在三焦通道中发生的代谢过程均可称之为三焦气化。三焦气化的正常，不仅需要六腑之三焦通道的畅通，还需要部位之三焦中各个脏腑功能的正常。三焦气郁即三焦的气化失常，主要是三焦通道受阻和相关脏腑的功能失常。三焦气郁会导致机体产生痰、瘀、火等病理产物，瘀阻脉络影响心血的正常运行，相当于现代医学的循环阻力增加，故血压升高[13]。因此，笔者认为“三焦气郁”是高血压的核心病机。

病位在上焦，上焦本如“雾”，若雾凝则为“水”，水停上焦胸中，郁遏胸中清阳，致上焦心肺气化不利[14]。心、肺同居上焦，心为君主之官，主全身的血脉，肺为相傅之官，主气，朝百脉，助心行血，两者相互的协作相当于现代医学的体循环和肺循环。张锡纯所述在上焦者为大气，实乃宗气也，宗气具有贯心脉而司呼吸的生理功能，从而强化了血液循环与呼吸之间的协调平衡，因此，无论是外邪还是内因影响心肺功能，均会导致气和血的异常，然后产生瘀血、痰饮等病理产物，瘀阻脉络影响心血的正常运行，相当于现代医学的循环阻力增加，故血压升高。

病位在中焦，中焦如“沤”，主要指脾胃、肝胆及其功能[15]。脾胃是人体的后天之本，气机升降之枢，气血生化之源，相互为表里，人体依靠脾胃的纳运功能，共同完成机体水谷的消化吸收和精微的输布。《临证指南医案》[16]中记载“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”，若脾胃升降失司，阴阳失和，则机体的运化功能失司，痰湿停聚，久而化瘀；另一方面清阳之气不能上升，亦可导致肺的气化功能进一步减退，水饮内停，血行瘀滞，最终导致经脉痹阻，循环阻力增加，故血压升高。肝胆因其生理特性，即肝气的疏泄和胆汁的分泌，可以帮助饮食水谷的消化吸收，所以归属于中焦[17]。肝气以升发为顺，胆气以下降为顺，若因情志不遂，或其他脏腑影响，导致气机瘀滞，日久郁而化火，火迫血行，气血上涌，上扰清空，故出现“眩晕”“头痛”等症状，亦可导致机体血压的上升。

病位在下焦，主要体现在肾脏。张锡纯所述在下焦者为元气，元气为人身之根本。先天之元气靠中焦之中气滋养，靠肝气而升动，中焦之中气靠先天之元气—下焦肾阳温煦，才能保证正常的纳运升降。下焦肾主纳气，上焦肺主呼吸，两者相互协同，完成人体的呼吸运动。心火不仅受制于肾水，亦受元阳的滋养，由此可见三焦之气化与肾的关系较为密切。张景岳在《景岳全书》中记载“五脏之伤，穷必及肾”，是指无论何脏何病，最终均会累及于肾[18]。下焦元气，既可上济上焦之心肺，又可温煦中焦之脾胃，若下焦元气受损，三焦气化功能均会受到影响。现代无论中青年，还是老年人，均因内在或外在的因素导致肾气的衰弱，使气机运化不畅，从而产生血瘀、痰浊、湿热等病理变化，瘀阻心脉，心脉不通，进而导致高血压的发生。

2 三焦气郁所致高血压不同阶段的病理表现

三焦气郁所引起的高血压一般分为初期多郁多火，中期津液失常，多为湿证，后期久病入络，多瘀多虚。治疗上一般以“通达三焦”为原则，使机体脏腑阴阳平衡，气血津液运行正常。

2.1 初期气失升降，多郁多火

三焦不仅为气之升降的场所，亦为火的通道，火证多见于高血压初、中期。三焦为气的通道，若三焦受阻，首先表现为气机瘀滞，郁而化火。常见于上焦心火，中焦肝胆之火，其中以肝胆之火最为常见，肝胆之火可上行扰心，进而导致心肝火旺。临床常见头痛、眩晕，伴心烦急躁、面红目赤、不寐多梦等实火症状，舌脉多见于舌质红，脉弦有力而数[19]。失常之火借以三焦通道上达于头面可导致头晕、头痛症状发生，内灼脏腑，增加心率，均会导致血压上升。因此，针对火逆上冲的病机，理当循三焦以调理脏腑阴阳气血平衡而引火下降，使之复归其位。临床代表方剂为柴胡加龙骨牡蛎汤、龙胆泻肝汤、大黄黄连泻心汤等加减。

2.2 中期津液失常，多为湿证

三焦不仅为气之升降的场所，亦为水湿的通道，如《难经本旨》中记载三焦为“水谷流行之关”[20]。全身的水液代谢，必须以三焦为通道，才能正常升降出入。随着病情进展，三焦气郁可影响津液代谢，造成津液内停化生为湿证。湿证多见于高血压中、后期。高血压具有缠绵难愈、顽固难治等特点，疾病的病程特征与“湿邪”的致病特点极为相似。水湿内停上、中、下三焦，临床常见有头痛眩晕、恶心欲吐、胸闷心悸等表现，舌脉常见于舌淡苔腻，脉沉或濡滑。此期主要的治疗原则为化饮降浊，通利三焦，输布水液，代表方为半夏白术天麻汤、泽泻汤、五苓散和苓桂术甘汤等。

2.3 后期久病入络，多瘀多虚

《医林改错•头痛》[21]中记载：“查患头痛者，忽犯忽好。百方不效，用血府逐瘀汤一剂而愈”，此表明头痛有瘀血证型。高血压后期，因气机失畅，痰湿凝聚，导致气不行血，血瘀阻络。此期临床常见头痛如针刺，痛处固定，口干等症状，舌脉多见于舌质紫暗或有瘀点或舌底脉络瘀紫曲张，脉涩等表现。此期着重于活血化瘀，通利三焦，代表方剂为血府逐瘀汤、通窍活血汤等。其实此阶段病机极为复杂，往往虚实夹杂，因瘀久必耗损正气，故临床常见于虚瘀夹杂。张景岳《景岳全书》中提出“无虚不作眩”[18]。此阶段虚证常见于脾虚、肾虚。初期的火邪易耗伤气阴，导致气阴亏虚；中期的水湿内停，易耗伤脾胃运化功能，导致脾气亏虚；久病易耗伤肾气，或随着年龄的增长，机体衰老，均会出现肾气不足，导致肾虚。脾虚常见有纳差、乏力、腹胀、便溏等临床表现，健脾代表方为理中汤、苓桂术甘汤等。肾虚常见有腰膝酸软、下肢萎软无力等临床表现，补肾代表方为金匮肾气丸。针对虚证，治当健脾益肾，若虚瘀夹杂时，则两者兼顾，补虚的同时兼以化瘀。

3 小结

综上所述，可见三焦气郁的理论在高血压疾病的发生发展中占重要地位，虽然，中医强调辨证论治，但临床上无论是从脏腑辨证，还是从火、痰、瘀、虚等病理因素辨证，其核心病机和治疗原则均可从三焦气郁出发。三焦气郁在高血压不同阶段表现不一，如初期多郁多火，中期多湿，晚期多瘀多虚。因此治疗当以通调三焦、标本兼顾为要，使机体达到“阴平阳秘”的状态。对于高血压应尽早预防，早诊断和治疗，控制危险因素，防止疾病进一步传变。然而高血压病情复杂，西药方面目前开发新药周期较长，因此，在中医理论基础上，从三焦气郁的角度阐述高血压发生发展的中医病机值得进一步探究，为临床治疗高血压提供新思路。