创新药品的医保准入策略

徐俊芳 董恒进

创新药品上市应用后，由于其价格通常较高，医生和患者希望创新药品能尽快进入医保目录，使其能够获得医保的报销给付。为减轻患者的用药经济负担，提高药物的可及性，让更多患者用得上疗效更好的创新药品，国家集中组织与医药企业谈判，协商药品价格并纳入医保目录（即“医保谈判”），以最大幅度地降低临床必需、疗效确切的专利药品及独家药品的价格。2017年创新药品医保谈判正式进入实施阶段，国家医疗保障局成立以来已组织完成五轮基本医保目录调整工作[1]。近5年来，累计618 种新增药品进入医保目录，其中通过谈判将341 种新药以适宜的价格纳入医保目录，谈判药品平均每年降幅超过50%[2]，通过医保谈判降价和常规医保报销，累计为患者减负4 600 亿元，显著降低了患者的用药负担[3]。

创新药品的医保准入策略也由从无到有向由粗到细的完善中，如2022年新增简易续约、竞价准入规则，2023年调整简易续约规则等，均是国家医保药品目录谈判机制的完善过程。与此同时，医保谈判流程更合理，执行效率明显提高。按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，医保药品目录调整分为企业申报、形式审查、综合评审、价格测算和谈判竞价等环节[4]。每年通过企业申报，医保局开展药品形式审查初审与复核，公示通过初步形式审查的药品名单，并依次组织综合评审、价格测算、现场谈判等工作以加快创新药品进入医保，及时服务于患者健康。其中创新药品的价值成为决策的基石，尽管有效性、安全性、经济性、创新性和公平性成为价值判断的标准[4]，但不同阶段考量的价值维度如何进一步细化目前并不明确，如企业申报后，药品能够通过形式审查应该考虑的价值维度是什么，形式审查通过后，最终究竟是否可以获取谈判/竞价准入资格应该考虑的价值维度是什么，获得资格的药品值得支付的标准需要考虑的价值维度是什么。因此，本文围绕不同准入阶段的价值维度考量进行了深入的探索和再思考，避免各阶段价值维度的重复考虑，充分发挥各阶段专家专业背景的优势，以提高工作效率，促进“以价值为基础”的评价标准，更好地贯穿于创新药品准入评审的全流程中。

1 形式审查阶段—“需不需要有新药进入医保？”

形式审查是药品医保准入过程中的首个评估环节。此环节中，国家医疗保障局对药品申报资料进行初步形式审查，一方面确保申报的药品符合当年国家医保药品目录调整申报条件，另一方面对申报资料的完整性、规范性进行审核，并根据工作需要就一些资料的真实性向有关方面进行核实，以确保供给专家的信息更准确完整。通过形式审查，表明该药品有资格进入下一步的专家评审环节，即值不值得进入医保的环节。但在进入下一环节前，需要判断该疾病治疗领域需不需要有新药进入医保，是否存在未满足的需求，根据该药品治疗疾病的负担、是否存在未满足的需求、能否弥补目录短板判别医保需不需要再准入新的治疗药物，若不存在未满足的临床需求，则不符合药品申报进入医保的条件。

但在该阶段，药品的价格高低不应作为判别是否通过形式审查的标准，价格判别是后续药物经济学专家和医保专家的重要工作。即价格较为昂贵药品并不代表不能通过形式审查，这类药品最终能否进入国家医保药品目录，还需要进行包括综合评审和经济性在内的严格评审。在创新程度方面，初审阶段应加强对源头创新和仿制创新区分对待，强化对应用创新和仿制创新的审查。同时加强对申报资料的客观性审查，以确保后续综合价值评估的科学性。

2 综合评审阶段—“值不值得进入医保？”

综合评审是药品医保准入过程中的关键价值评估环节，也称之为“综合组评审”。若药品符合申报条件，通过形式审查后将进入综合组评审阶段，以进一步评估药品的有效性、安全性、经济性、创新性和公平性，评估该药品能否给患者带来健康获益、治疗和并发症的副作用、年治疗费用和患者的可负担性，即重点评估该药品值不值得进入医保，并进行综合打分。较高的综合价值评分则对应着更高的医保基金意愿支付阈值，为后续基金测算中对价值较高的创新药品给予更高的医保支付标准打下基础。

药物价值定价主要基于成本-效果的经济学分析，即每获得一个质量调整生命年（QALY）需要花费的成本，由此判定创新药品值得支付的价格。但现有价值维度以QALYs 为主，基于增量QALYs 的评估可能无法充分体现创新药品的价值，比如高值罕见病药品、基因细胞疗法、抗肿瘤免疫治疗等。传统的价值评估主要是基于患者的价值评价，缺少创新药品带来的照护者生产力的影响、医疗卫生机构的效率影响、创新药品对医药产业发展的溢出价值影响等。因此应充分考虑QALYs 以外的社会价值，针对高值创新药品，充分考虑其多维度的价值，包括患者、照护者、医疗卫生体系、医药产业发展和社会的价值，或对此类高值创新药品的QALYs 进行加权或调整其成本-效果的阈值。

在临床疗效和安全性评估方面，由于大部分创新药品实现了上市当年进医保，临床有效性和安全性缺乏真实世界的证据，难以精准评估创新药品在中国人群中真实的治疗情况，因此创新药品准入后的再评估对于监测国谈药品的疗效和安全性十分重要，在真实世界用药的情况下，需分析潜在的或已识别的风险、长期用药以及联合用药的疗效和安全性，包括创新药品在安全信息有限或缺失人群中使用的疗效和安全性，例如孕妇、特定年龄段以及某些疾病人群等。

医保准入制度在鼓励医药创新、保障患者用药可及的同时，可能也会面临创新药品数量快速增长与医保基金不可负担的挑战。在既鼓励药品创新，又不给医保基金带来巨大挑战的背景下，新时期医保准入需要区别创新药品同质化创新和源头创新，基于创新程度不同，在综合评审阶段对创新药品实施差异化的医保准入政策，即重点支持将源头创新药品纳入准入谈判范围，增加创新价值维度的权重。另一方面，随着我国本土创新药品的发展及逐渐走向国际，其价格可能会影响国际药品价格，或被作为其他国家准入的参考价格，因此，医保准入中应加强对本土创新药品的支持，并将创新程度、是否进入海外市场等因素纳入价值判断的维度，以长期促进我国医药产业在国际市场中的地位和发展。

在药品综合评审阶段，还需确定创新药品的参照物，以供价格测算阶段进行成本-效果的比较，最终确定该药品值得支付多少。参照药选择的主要原则为适应证相同、作用机制相似、给药途径相同的医保目录内药品，通常为最有效的对照方案，即标准治疗、效果最好的用药方案，或者为最常用的对照方案，即常规疗法，临床最常用、市场份额最大的用药方案。但实践对于参照药的确定中也存在一些需要完善的问题：1）从通知企业参照药的信息到企业递交药物经济学材料的时间较短，企业方难以在较短时间内提供较充分的信息和材料以更好地支持创新药品的价值；2）对于填补临床空白的创新药品，目前标准治疗难以界定；3）确定的参照药可能与创新药品处于不同的治疗地位，影响创新药品的价值评估；4）可能缺乏与确定参照药直接比较的证据，降低后续价格测算环节的精确性，增加其价格测算的不确定性。为更好地确定最适宜的参照物，短期来看，需综合考虑企业方创新药品研发的市场目的，拟申报药品企业与医保评审机构的沟通十分重要；中长期来看，应建立参照物的多方沟通机制，避免单一决策，明确突破性疗法空白对照的价值测算框架；从长期来看，需建立医保部门与药监部门的早期沟通机制，逐步在Ⅲ期临床试验前介入，以增强证据的科学性和客观性，更好地评估创新药品的价值。

3 价格测算阶段—“值得支付多少？”

获得谈判资格的药品将进入价格测算阶段，通过该阶段可确定谈判药品值得支付多少钱。在这一阶段，药物经济学专家与基金测算专家分别就该药的经济性价值展开测算，以得到谈判阶段专家手中持有的“信封价”。

目前，在创新药品的价格测算中成本-效果阈值不明确，同一疾病领域下成本-效果阈值范围较广，而且如何确定某些特殊的疾病，如罕见病、终末期疾病的阈值也缺乏明确的界定。为保障医保决策的公平性，亟需明确共同的成本-效果阈值。同时，需兼顾疾病的特殊性，针对罕见病或终末期疾病等，基于中国国情，结合国际经验，确定成本-效果阈值调整的上限。

在价格测算过程中，药品年费用测算是成本的重要组成部分，很多情况下，年费用测算存在较大的不确定性，如用药时长和用药量的确定，基于说明书，很多药品需持续服用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，或者“按需使用”，此种情况下亟需明确此类药品的用药时长和用药量的确认原则。同时某些重大创新药品成人和儿童均可以使用，或以儿童用药为主，药物年费用的测算应考虑儿童患者用药比例，以科学确定药物的年治疗费用。其次需明确某些药品的患者援助计划的可靠性，建立确保援助计划真正让患者获益的保障机制，以促进企业援助计划的长期有效实施。

同时近年来，越来越多的创新药品具有多适应证的特征，即一个药物可以治疗多种不同的疾病或同一疾病的不同时期用药。目前，我国对多适应证创新药品的支付标准是实行“一个通用名、一个支付标准”，但无法体现多适应证药物的综合价值。但结合我国实际情况，目前条件下实行“一个适应证、一个支付标准”难以实现。但在测算方法上可以选择更加精细的方式以更好地体现多适应证药物的价值，比如通过加权平均定价，通过量价加权的方式体现不同适应证药物的价值，以更好地体现决策的循证性和科学性。但同时也可能出现增加适应证，支付标准不降反而上升的情况，因此需要制定相应的调节机制，以在不影响患者用药的情况下合理确定多适应证药物的价格。

4 续约阶段—“降价幅度如何更加合理？”

为简化谈判流程，提高效率，2022年国家医疗保障局设置“简易续约”规则，对于目录内协议到期的独家药品采取简化准入路径，即“简易续约”的形式直接纳入医保。续约规则刚实施一年，未来可根据实施中遇到的问题进一步完善。1）简易续约规则未考虑续约药品在真实世界使用后的临床有效性和安全性的价值，仅考虑了药品的使用量；同时并未考虑扩大适应证药品新增适应证的临床价值。因此，为监测国谈创新药品在真实世界中的疗效，简易续约时需提交真实世界价值再评估证据，形成医保国谈药品疗效再评估的机制，即与自身初准入时提交的价值证据进行对比，评估临床价值的变化情况，融入简易续约价格调整的考虑因素中。其次，考虑新增适应证的临床价值和创新性，以体现创新药品价值定价和科学定价的原则。2）目前续约规则中，市场环境重大变化的相关标准不够清晰和定量。因此建议进一步明确同类竞品的范围，并增加与企业的沟通机制。3）简易续约规则中价格降幅计算区间较大，可能会造成续约结果的不公平；多次续约可能造成降幅过大。因此，建议进一步细化降幅区间颗粒度或采用线性公式测算降幅；并设置综合降幅天花板，以避免多次续约的价格无法体现创新药品的价值。4）由于市场选择导致的销量增加，与同一治疗领域其他药品为替代关系，医保支出并未增加。针对这一问题，应在企业申报阶段，由企业自行递交证明其特殊情况的证据，用于医保评审；同时在综合评审阶段，由评审专家论证是否满足特殊情况的条件，对于因特殊原因导致的销量增加，给予一定幅度的降价保护或不再降价。

5 结论与未来展望

经过近5年基本医疗保险的准入和谈判，部分创新药品实现了“当年上市当年入保”，可使患者及时获得疗效更好且医保可报销的药品。未来，为进一步完善医保准入策略，可采取以下措施：1）进一步理清不同阶段的价值维度考量，避免不同阶段间的重复考虑，完善药品全面价值评估体系；2）成本-效果阈值调节考虑一般性公平和罕见病、终末期疾病的特殊性公平，以更好地促进医保准入的公平和效率；3）避免单一决策，建立多方沟通机制，综合考虑企业提交的参照药选择，同时为加强国内创新药品的制度性支持，亟待更加清晰、科学的定价机制；4）加强续约药品的临床价值评估，启动创新药品再评估机制，并设置综合降幅天花板，避免用药量较大的好药无限降价，完善创新药品价值定价的保障机制。