放疗对乳腺癌术后假体和自体组织乳房再造影响的研究进展

任延鑫 于岩 徐可欣 李洲健 王晓

【提要】 乳房的完整性和美观性影响女性的生理及心理健康。乳腺癌乳房切除术后即刻乳房再造，能够显著增加女性的自信心及提高女性生活质量。放疗作为乳腺癌的一种常规治疗方式，能够降低乳腺癌局部复发率及无病生存率，然而放疗会增加乳腺癌术后即刻乳房再造的并发症发生率及乳房再造的失败率。目前，实施最多的两种乳房再造术为自体组织乳房再造和假体乳房再造。本文主要针对放疗对自体组织乳房再造及假体乳房再造影响的研究进展进行综述。

根据世卫组织癌症研究机构（IARC）发布的全球最新癌症负担统计报告，截至2020 年，乳腺癌约有230 万（11.7%）新增病例，已经超越了肺癌，成为了全球癌症发病率最高的癌症[1]。很多选择手术切除乳房的乳腺癌患者在乳房切除术后自卑感加强。乳房切除术后即刻乳房再造能有效改善患者心理状态、提高患者生存质量[2]、降低医疗成本[3]，且不会增加乳腺癌复发风险（包括恶性程度高及远处转移的乳腺癌）[4-7]。目前较常见的两种乳房再造方式为自体组织乳房再造及假体乳房再造[8]。根据标准乳腺癌恶性程度分型，部分患者术后需常规行放射治疗。乳腺癌术后放疗可以降低局部复发率、延长无病生存率及远期生存率[9-10]，但放疗对乳房再造手术可产生多种负面影响，包括增加乳房再造失败率及并发症导致的二次手术率等[11]。Weber 等[12]通过问卷调查形式，研究现阶段乳腺肿瘤术后即刻乳房再造的相关问题，最受关注的问题还是在乳房切除术后放疗（Post-mastectomy radiation therapy，PMRT）背景下，乳腺肿瘤切除术后乳房再造的最佳方式及最佳时间。本文主要针对放疗对自体组织乳房再造及假体乳房再造的影响、放疗时间的选择及两种术式的比较进行综述。

1 放疗对乳房再造的影响

乳腺癌放疗的指征主要包括：①保乳术后；②患侧乳腺皮肤或胸壁肿瘤受累；③原发病变直径≥5 cm；④腋窝淋巴结转移。放疗损伤主要分为急性损伤和慢性损伤。超过95%的接受放射治疗的患者会发生急性损伤，主要包括以炎性反应为特点的肿胀、水肿、血清肿、红斑、脱皮及溃疡等。慢性损伤主要是纤维化引起的皮肤及皮下组织的反应，包括不同程度的皮肤萎缩硬化、色素异常等[13-14]。此类急慢性并发症，不仅对乳腺癌术后组织造成了不良损伤，更影响了乳房再造的效果。

1.1 放疗对假体乳房再造的影响

目前研究认为放疗对假体乳房再造的影响已经很明确，常见术后并发症有切口延迟愈合及感染，以及远期需要重视的包膜挛缩，均可能导致乳房再造失败。现今综合评价乳房再造的效果，除并发症外，患者满意度同样重要，BREAST-Q 是一种可靠的患者报告结局的测量工具，其评价项目主要包括：患者自身对总体效果、性生活、生理及心理健康的满意度[15-16]。对基于假体的乳房再造手术而言，放疗组的患者满意度明显低于非放疗组，且并发症的发生率、乳房再造失败率高于非放疗组[17-20]。Coude 等[18]的一项754 次乳房再造、平均120 个月随访时间的大型多中心队列研究显示，术后放疗的乳房再造失败率较非放疗组更高（24.3%vs8.8%），且患者满意度更低。Zugasti 等[20]进行的Meta 分析纳入了14 项研究，包含了11 958例基于假体的乳房切除术后即刻乳房再造，其中2 311 例接受了术后放射治疗，9 647 例被视为对照组。结果显示接受过放射治疗者的手术并发症、再手术率（RR=1.64，95%CI=1.17～2.31）和手术失败率（RR=3.32，95%CI=2.82～3.91）明显更高，同时接受放射治疗者的BREAST-Q 评分也显著降低。总之，与未接受放疗、行假体乳房再造的患者相比，放疗对假体乳房再造的负面影响是确切的。但有文献报道假体乳房再造术后的美学效果是可接受的，只有少部分患者因为美学效果而进行重修手术[21]。

在假体乳房再造中，乳房假体植入平面一直是关注焦点，目前最常见的乳房假体植入平面为乳房胸大肌下平面和乳房胸大肌前平面。近年来随着补片和自体脂肪移植等技术的研发和临床应用，乳房胸肌前假体乳房再造的许多弊端，如包囊挛缩、假体外露、皮瓣坏死、感染和波纹征等并发症，得到极大改善，同时又避免了胸肌下假体乳房再造术后疼痛和运动畸形等，重新得到越来越多的认可。在放疗背景下，胸肌下假体乳房再造会导致胸肌异常软组织纤维化、疼痛、假体移位[22]，并增加包膜挛缩风险[23]。Long 等[24]的回顾性队列分析表明，即使在乳房再造术后放疗这一并发症高危因素影响下，于胸大肌前平面进行假体乳房再造仍是一个安全的乳房再造方式。

乳房假体根据表面纹理主要分为毛面假体和光面假体两大类。与光面乳房假体相比，毛面假体乳房再造术后相关并发症如包膜挛缩[25-26]、假体破裂、移位[27]及再手术[28]等发生率较低，而乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤[29]的发生风险较高，且毛面假体双包膜和迟发血清肿[30]多见。但是目前并无关于在放疗背景下比较毛面假体和光面假体优劣的相关研究。

1.2 放疗对自体组织乳房再造的影响

常见的用于乳房再造的自体组织皮瓣包括背阔肌皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣等，其早期并发症主要包括皮瓣坏死、脂肪坏死、血栓、血肿、血清肿、感染、皮肤粘连，晚期并发症主要包括皮瓣挛缩、纤维化、双侧乳房严重不对称、色素沉着、皮瓣体积丢失。较多文献显示，放疗对自体组织乳房再造存在负面影响，但负面影响在可接受范围[31-33]。为了控制个体差异这一变量，LY等[32]回顾了73 例进行乳房切除术后即刻双侧乳房自体组织乳房再造、单侧放射治疗的患者，结果显示放疗侧与非放疗侧的总体并发症发生率无显著差异（39.7%vs38.4%，P=0.78），但放射侧更易发生纤维化（17.0%vs0.0%，P＜0.000 1）及包括伤口感染、脂肪坏死、切口延迟愈合等多种并发症（9.6%vs0.0%，P=0.02）。Zhang 等[34]报道了84 例乳腺部分切除后自体组织乳房再造的病例，包括放疗组32 例和非放疗组52 例，分别于放疗前、放疗后1 个月、放疗后6 个月（对应术后4、7、12 个月）对患者进行评估，结果显示，患者术后的美容满意度很高，仅放疗后1 个月时放疗组皮肤色素沉着率较非放疗组提高（62.5%vs96.2%），两组再造乳房皮瓣坏死、感染、血肿、血清肿等并发症及皮瓣体积减少率均无显著差异。Liew 等[33]的Meta 分析表明，相较非放疗组，放疗组的脂肪坏死率（RR=1.91，P＜0.000 01）、二次手术率（RR=1.62，P=0.03）及体积丢失率（RR=8.16，P＜0.000 01）更高，但是两组的其他并发症发生率并无明显差异，两组患者的总体满意度也很相似。

2 放疗时间的选择

2.1 假体乳房再造放疗时间的选择

基于假体的乳房再造放疗时间可大致分为：假体—放疗，扩张器—放疗—假体和扩张器—假体—放疗3 种。后两种为两阶段假体乳房再造的不同放疗时间选择。在过去的研究中，为了减少放疗对假体的直接毒性作用，提出先放置扩张器放疗后再进行假体乳房再造，后发现放疗对被扩张组织的负面影响及扩张器露出率增加，现研究结果更倾向于针对假体的放疗而非扩张器[19，35]。Rojas 等[36]将乳腺癌术后即刻乳房再造的患者分为非放疗组、假体—放疗组、扩张器—放疗—假体组，并对比手术与放疗后的大型修复手术率（假体移除或者假体更换为自体组织）及小型修复手术率（更换假体或者假体重置），结果表明，与非放疗组相比，扩张器—放疗—假体组有更高的手术修复率，而假体—放疗组的手术修复率无统计学差异。Naoum 等[19]基于661 例扩张器—假体两阶段乳房再造的回顾性队列研究显示，与组织扩张器更换为假体后进行放疗相比，在二期假体置换扩张器手术之前接受放疗的患者，乳房再造失败率会明显上升（39.5%vs31.5%，OR=2.11，P=0.02），而在调整后的多变量分析中，两者的感染、坏死率及包膜挛缩率相当。Kim 等[37]利用约登指数分析乳房再造术后早期并发症（0～49 d）及晚期并发症（50 d 至2 年），结果显示，两阶段的假体乳房再造扩张器置换成假体的最佳时间是放疗后131 d，这个时间间隔可以有效地降低早期并发症，但是对晚期并发症没有影响。总之，在放疗背景下，对于基于假体的乳房再造手术而言，大多研究更倾向于针对永久性假体的放疗，这种方式的手术失败率及并发症的发生率更低。

2.2 自体组织乳房再造放疗时间的选择

自体组织乳房再造很少应用扩张器，原因是这种乳房再造方式不需预先扩张皮瓣，除非患者因无法接受短期内乳房缺失而选择放疗后自体组织乳房再造。所以，对于自体组织皮瓣，放疗时间的选择主要分为两种：乳腺癌根治术后即刻自体组织乳房再造—放疗；术后放疗—延迟自体组织乳房再造。大量研究表明，自体组织皮瓣即刻乳房再造的并发症与延迟再造的并发症相当[38]。Hershenhouse 等[38]对1 927 例即刻乳房再造以及1 546 例延迟乳房再造进行Meta 分析，结果显示，即刻乳房再造及延迟乳房再造的并发症发生率相当。Heiman 等[39]发现延迟乳房再造患者的完全和部分皮瓣坏死率明显更高，而即刻乳房再造患者的感染和伤口延迟愈合并发症率更高，修复手术的发生率是相同的。Dewael 等[40]建议进行延迟乳房再造，其回顾性队列研究（20 例即刻乳房再造，40 例延迟乳房再造）显示，延迟乳房再造脂肪坏死率（12.5% vs 60%）及皮肤挛缩率（2.5%vs60%）更低。但该研究样本量少，还需要更多的临床数据支持。Pittelkow 等[41]建议延迟乳房再造，因乳房再造手术时间更短，且部分患者在二期乳房再造时选择假体乳房再造替代自体组织乳房再造，延迟乳房再造延长了患者做出最终选择的时间。总之，有少数文献认为延迟乳房再造有更多的优势及更少的并发症，但大多文献则认为放疗时间对自体组织乳房再造并发症发生率影响不大。

3 假体和自体组织乳房再造的比较

近年来，因为低成本和良好的乳房外形，假体乳房再造正被更多患者所选择。即使在放疗背景下，Agarwal 等[42]的报道显示，以假体为基础的乳房再造手术在10 年内由27%增加至52%，而自体组织乳房再造的手术量呈下降趋势。很多临床数据表明，在放疗的背景下，自体组织相对于假体乳房再造并发症的发生率更低，乳房再造后患者的满意度更高[43-44]。Reinders 等[43]通过回顾性队列研究比较了自体组织皮瓣为基础的乳房再造及假体为基础的乳房再造，结果显示，乳房再造失败率0%vs21%（P=0.04），手术重修率45%vs13%（P=0.001），患者乳房满意度63.7vs50.9（P=0.001），性生活满意度55.5vs46.0（P=0.037）。同时也报道了假体乳房再造的高手术失败率及自体组织乳房再造的高手术重修率。O’Donnell 等[44]分析了假体乳房再造、自体组织乳房再造与乳房切除术后放疗相结合的6 种方式，通过比较乳房再造失败率及并发症等认为，在PMRT 背景下，乳房切除术后即刻自体组织乳房再造的手术失败率及并发症是最少的，选择假体乳房再造时，先手术后放疗的方式并发症最少。

目前的文献资料表明，在放疗背景下，术后即刻自体组织乳房再造术后并发症更少，但假体乳房再造因其经济成本低、手术时间短、术后恢复快、无供区瘢痕等优点也被更多患者所选择。针对在放疗背景下的假体乳房再造术式，现阶段有很多新技术和新方法，旨在降低放疗对基于假体的乳房再造的负面影响。Gentile 等[45]研究发现，假体联合补片可以减少假体乳房再造后包膜挛缩并提高美观度。Sewart 等[17]调查显示，补片的应用并不能提高患者对乳房再造的满意度。Chiasson 等[46]进行了两阶段手术，第一阶段采用背阔肌皮瓣联合组织扩张器，第二阶段将组织扩张器更换为假体。结果显示，放疗组及非放疗组并发症发生率无显著差异，背阔肌联合组织扩张器是一个可以信赖的选择。在假体的材料方面，Loreti 等[47]比较乳腺切除术后即刻毛面假体及聚氨酯假体乳房再造，结果显示，在放疗背景下，与聚氨酯假体相比，毛面假体发生包膜挛缩的概率更高（HR=0.3，P=0.03）。近年来，在很多乳房再造术中会联合应用脱细胞真皮基质（ADM），但这种方式并不能降低术后并发症发生率及提高患者满意度[48-49]。

4 PMRT 背景下乳腺癌术后乳房再造的展望

目前，乳腺癌术后即刻乳房再造的主要方式为假体乳房再造及自体组织乳房再造，放疗会增加乳房再造的手术并发症发生率。如何减少放疗对乳房再造手术的影响，除了选择乳房再造术式及放疗时间，还需优化放疗、优化患者管理、增加多学科协作、量身定制手术方案等。根据目前相关研究成果及文献报道，针对性地选择手术方式、确定手术和放疗时间以及如何降低术后并发症仍无明确结论，需要多学科通力合作，进行更为广泛和深入的研究，制定进一步的诊疗建议及指南。