植皮联合重睑术修复瘢痕性上睑外翻

李锋 蒋章佳 焦献功 张刚 杨磊 吴迎

瘢痕性上睑外翻是颜面部深度烧伤后的常见畸形之一，主要表现为睑缘和睑结膜受眼睑瘢痕收缩的影响而向外翻转[1]。瘢痕性上睑外翻时，由于睑结膜长时间暴露，遭受各种刺激，变得干燥、充血、肥厚甚至角化，睑裂不能闭合，角膜暴露且得不到保护，可引起暴露性角膜炎甚至角膜溃疡，严重的可导致失明[2]。瘢痕性上睑外翻可采取游离植皮、额部皮瓣、眶颧部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、耳后皮瓣等多种方法进行修复，但存在着皮片挛缩、皮瓣过厚、色泽与正常上睑皮肤差异大等诸多问题[3]。当全面部深度烧伤后，由于组织的毁损或缺失，往往限制了局部皮瓣的选择应用，游离植皮成为其重要的选择。2010 年，我们采用游离植皮方法修复一例烧伤瘢痕性上睑外翻，发现切除松解上睑瘢痕到睑板前筋膜和上睑提肌腱膜，并进行移植皮片与相应位置的固定，游离植皮后可以形成重睑皱褶。从2010 年以来，我们修复瘢痕性上睑外翻时应用植皮法同时行重睑术78 例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78 例，共146 眼。其中，男65 例，女13 例，年龄18～65 岁，均为烧伤后瘢痕性睑外翻畸形。双侧上睑外翻68 例，单侧上睑外翻10 例，合并下睑外翻35 例，上、下睑外翻均采用植皮方法，上睑联合移植皮片形成重睑进行修复。

1.2 手术方法

局部浸润麻醉或全麻下，距睑缘3 mm 设计切口线，切口呈弧形、靠内眦为鱼尾形，切口长度超过内外眦0.5～1.0 cm，切开松解瘢痕组织到眼轮匝肌层，剪去睑板上缘以下的睑板前筋膜上的眼轮匝肌与瘢痕组织，充分松解粘连，适当矫枉过正，上睑缘遮盖下眼睑0.2～0.4 cm。如果眼睑外翻严重，上睑瘢痕松解后，睑板上的上睑提肌腱膜往往暴露超过0.5 cm，可以适当游离睑板上缘以上的眼轮匝肌及眶隔脂肪，并下拉覆盖在上睑提肌上，避免皮片与上睑提肌腱膜粘连。

皮源充足时，根据皮肤缺失量切取上胸部、上臂内侧或耳后等部位的全厚皮片，去脂修薄；皮源不充足时，用鼓式取皮机在身体任何部位切取中厚皮片，稍大于瘢痕切开松解创面，供皮区直接缝合或回植刃厚皮片。78 例患者中供皮区选择：上胸部18 例，上臂内侧32 例，耳后28 例。对于上胸部等皮片较厚部位，在皮片切取后进一步修剪部分真皮。皮片游离移植，将睑板上缘覆盖的移植皮片与睑板上缘进行缝合固定，缝合3～5处，间隔约1 cm，周边与创缘间断缝合，留线，抗生素（庆大霉素溶液）盐水冲洗皮下积血，皮片上覆盖凡士林纱布，填塞棉花加压打包固定，眼内涂抗生素眼膏。术后常规使用抗生素2～3 d，每天滴抗生素眼药水及眼膏，8～10 d 后拆包拆线。

2 结果

本组78 例（共146 眼）术后，皮片移植全部成活良好，外翻得到矫正，眼睑能够自然闭合，8例（共16 眼）术后6 个月因皮片收缩再次出现轻度上睑外翻、睑球分离或溢泪，行二次手术。本组一次手术治愈率89.74%，二次手术获得100%治愈率；146 眼中135 眼重睑线良好，11 眼出现不全重睑、多重重睑与左右重睑不对称，重睑成形优良率92.47%，达到了较好的功能与美学的双重修复效果。

3 典型病例

患者1，男，56 岁，硝药火焰烧伤后双侧上眼睑瘢痕挛缩外翻3 个月，睑缘与眉毛距离1 cm，上眼睑严重外翻，角结膜外露，眼睑闭合不全。因全身大面积烧伤，颜面部、上臂内侧、胸上部及耳后有瘢痕，不能供皮，且无局部皮瓣修复条件。全麻下，上睑瘢痕下注射0.9%氯化钠1 mL，沿睑缘3 mm 处平行睑缘切开瘢痕组织至眼轮匝肌，靠内眦切口呈鱼尾形，充分松解游离切口下瘢痕粘连。发现上眼睑仍然不能复位，睑球分离，剪去睑板上缘以下眼轮匝肌与瘢痕组织后成功复位，上睑皮肤缺失面积约2.5 cm×6 cm，在下腹部用鼓式取皮机切取中厚皮片，游离移植到上睑，移植皮片与睑板上缘缝合3 处进行固定，周边缝合留线，覆盖凡士林油纱布，填塞棉花打包，8 d后拆包，10 d 后拆线，皮片成活良好，眼睑闭合自然，睁眼时上睑不臃肿，出现弧线优美的重睑皱褶（图1）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，男，51 岁，全身烧伤后双侧上眼睑瘢痕挛缩外翻2 个月余，睑缘与眉毛距离0.9 cm，上眼睑严重外翻，角结膜外露，眼睑闭合不全，结膜充血。于下腹部用鼓式取皮机切取中厚皮片，游离移植到双上睑，移植皮片与睑板上缘缝合固定，周边缝合留线，覆盖凡士林油纱布，填塞棉花打包，8 d 后拆包，10 d 后拆线，皮片成活良好，眼睑闭合自然，睁眼时上睑不臃肿，术后随访眼睑闭合功能及外观良好（图2）。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 讨论

既往瘢痕性上睑外翻手术切开松解瘢痕后，分离粘连挛缩一般到皮下与眼轮匝肌之间，很少分离到睑板前筋膜，植皮愈合后，眼睑可以自然闭合，但是皮片臃肿、无重睑皱褶，往往出现倒睫、睁眼无力、睑裂高度低，妨碍患者视物，缺乏整体美感[4]。如何做到功能与外观美学修复的双重效果，既解决上睑外翻问题，又形成重睑皱褶呢？植皮法重睑术形成重睑的关键是在上睑睑板前筋膜的表面进行游离植皮，使皮片与睑板愈合，以便在睑板被上睑提肌提起时，上睑的皮肤可以出现重睑皱褶，这是植皮法重睑术的理论基础与机制[5]，但是该方法仅适用于瘢痕位于睑板位置的轻度上睑外翻患者。中重度瘢痕性上睑外翻，切开松解瘢痕后，上睑皮肤缺失大，往往整个上睑存在皮肤缺失，大面积深度烧伤加上颜面部烧伤，自体皮源匮乏，局部皮瓣也没有条件，游离皮片移植是唯一矫正上睑外翻畸形的选择。在植皮法重睑术的理论基础上，通过使睑板前移植的皮片与睑板愈合后粘连，是移植皮片形成重睑的理论依据。本组78 例瘢痕性上睑外翻手术结果显示，植皮联合重睑修复烧伤后瘢痕性上睑外翻，可以矫正外翻畸形，有效保护眼球，眼睑闭合自然，解除了患者的痛苦；同时重睑皱褶形成，上睑不臃肿，更加利于睁眼，增加了眼部的整体美感，达到了功能与美学修复的双重效果。

瘢痕性睑外翻是临床常见畸形，皮瓣与皮片移植是常用手术方法。王毅等[6]采用额部扩张皮瓣修复瘢痕性眼睑外翻获得良好的效果；房林等[7]用含表浅肌肉腱膜系统（SMAS）的随意型皮瓣修复睑外翻，获得满意的效果；V-Y 或Z 成形、游离皮片移植等方法也可以获得眼睑复位的良好效果[8]；眼轮匝肌肌瓣桥式转移联合植皮法修复烧伤早期睑外翻效果较好[9]；采用颞浅动脉岛状皮瓣修复瘢痕性睑外翻亦可获得良好的功能与美学效果[10-11]；为了达到美学上修复效果，在睑外翻功能已经矫正的基础上二期采用脂肪移植，或者用透明质酸钠凝胶填充也能达到美学的修复[12-13]。上述方案解决了瘢痕性上睑外翻的功能问题，虽部分兼顾了美学方面的因素，但上睑往往臃肿，功能外观改善有限。有报道认为，在修复轻度瘢痕性上睑外翻的同时行重睑术获得良好效果[3，14]。本研究方法适合瘢痕性上睑外翻各种程度的畸形，解决了中、重度瘢痕性上睑外翻的功能问题。本组患者术后所形成的重睑高度为6～7.5 mm，重睑宽度在外侧角膜异色边缘、瞳孔中线、内侧角膜异色边缘线处的平均值分别为4.8 mm、4.1 mm、3.9 mm，符合亚洲人重睑形态美学标准[15]，形成的重睑线条流畅，起到了整体的美学修复效果。

本术式的技术要点包括：①瘢痕切开松解层次。切开松解瘢痕到瘢痕下与眼轮匝肌之间后，睑板前也需要彻底松解，去除睑板前眼轮匝肌，这样移植皮片才能与睑板充分贴合并可通过固定形成重睑。②中、重度睑外翻时，如果睑板上缘上睑提肌暴露过高，需对睑板上缘眼轮匝肌进行充分松解游离，并用眶隔脂肪覆盖上睑提肌腱膜，避免皮片与上睑提肌腱膜形成广泛的粘连，造成多重重睑等并发症。③选择适当的皮片厚度，避免过度臃肿。上臂内侧、胸上部、耳后为首选供皮区，可以切取全厚皮片，身体其他部位切取中厚皮片。

本方法的不足之处：①存在皮片收缩、挛缩，再次外翻的可能，部分患者需再次手术矫正；②少部分患者出现不全重睑、多重重睑与左右重睑不对称等现象，需要进一步修复。

总之，植皮联合重睑修复瘢痕性上睑外翻可以起到功能与美学修复的双重效果，操作简单，疗效可靠，值得推广应用。