儿童手指挛缩性瘢痕激光治疗体会

周念 夭志刚 浦芸静 江弘婧 李丹晨 邢璐 张鸫媛 舒虹

学龄前儿童好奇心强，手部发生意外伤害的几率较高，在发生烧伤、烫伤、挤压伤、电击伤等意外伤害后，由于皮肤结构较薄，局部损伤比同等受伤程度的成年患者重，极易发生瘢痕挛缩[1]。儿童因处于生长发育的重要阶段，瘢痕挛缩可影响关节正常发育，导致关节畸形，引进而起关节活动受限，影响患儿身心健康，是目前临床最棘手的问题之一。治疗挛缩性瘢痕的方法众多，但仍以外科手术为主，如皮瓣、皮片移植、Z 字改形等[2-3]，但手术创伤大，术后可能导致新的瘢痕形成及瘢痕复发的风险。随着激光技术的迅速发展，激光在瘢痕治疗方面得到了广泛应用，尤其是脉冲染料激光（PDL）和超脉冲CO2点阵激光。研究证实，这两种激光联合应用在瘢痕治疗中有明显的协同作用[4]。儿童手指挛缩性瘢痕临床表现个体差异较大，治疗方案需要根据患儿瘢痕的具体情况进行个体化选择，本研究针对儿童手指挛缩性瘢痕的不同阶段选择不同的激光治疗方案，旨在观察激光对于挛缩性瘢痕的治疗效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021 年12 月至2022 年12 月昆明市儿童医院皮肤科收治的手指挛缩性瘢痕患儿共30 例，均为指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形，没有累及拇指虎口，受累关节包括掌指关节、近指间关节和远指间关节，骨骼、肌腱和肌肉严重损伤者除外。本组中，男17 例、女13 例，年龄1 岁1 个月至6 岁5 个月，平均3 岁8 个月，伤后时间15 天至1 年2 个月，其中跑步机夹伤15 例、烫伤10 例、5 例为其他外伤所致。入选者治疗前未接受药物注射、放疗或外科手术等其他任何治疗，治疗前患儿家属均已签署知情同意书。

1.2 主要仪器

PDL1064 双波长脉冲染料激光（赛诺秀，美国），超脉冲CO2点阵激光（微雕点阵王，科医人医疗激光公司，美国）。

1.3 治疗方法

治疗前瘢痕部位清洁处理，复方利多卡因乳膏表面麻醉1 h。当瘢痕外观色红、充血明显时，予PDL 联合超脉冲CO2点阵激光治疗，先行PDL 治疗，脉宽0.5 ms，光斑7 mm，能量密度4～6 mJ/cm2（根据皮损对激光的反应调整能量，以瘢痕轻微紫癜反应为有效治疗终点）；再行10 600 nm 超脉冲CO2点阵激光治疗，Deep 模式，能量密度控制在15～30 mJ/cm2（超脉冲CO2点阵激光有效治疗终点为可见点状渗血）。治疗后冷敷20～30 min，术后局部外用复方多黏菌素B 软膏，无须包扎，保持创面清洁干燥。肤色瘢痕患儿仅行超脉冲CO2点阵激光治疗，方法同上。

每例患儿均进行3 次治疗，每次治疗间隔8 周，每次治疗前均登记及照相。治疗结束后8 周时进行临床疗效评定。

1.4 治疗后康复锻炼

治疗后受累关节每天进行主动及被动屈伸康复锻炼。

1.5 评估指标

1.5.1 温哥华瘢痕评估量表（VSS）

首次治疗前和末次治疗后8 周，从皮肤色泽、血管分布、柔软度、厚度4 个方面来评估瘢痕病灶，分数越高说明瘢痕情况越严重，反之越轻。

1.5.2 受累关节活动度

首次治疗前和末次治疗后8 周，测量每例患儿受累关节主动伸展角度变化。

1.5.3 疗效评价

显效：畸形基本矫正，外形明显改善，功能基本正常；有效：畸形部分纠正，功能及外观部分改善；无效：功能外观轻微改善、无改善或较原来差。显效率=显效例数/总例数×100%，有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

30 例患儿均完成全部治疗过程。治疗前VSS评分为9.78±1.85，治疗完成后8 周时的评分为3.58±1.02，治疗后的VSS 评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后的关节活动度明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。疗效评价结果显示，显效19 例、有效8 例、无效3 例，显效率63.3%，有效率90.0%。所有患儿在激光治疗及用药后均未出现皮肤感染、破溃、瘢痕加重等严重不良反应。

3 典型病例

患者1，男，1 岁5 个月，跑步机夹伤左手中指及无名指，换药至愈合后1 月余，中指及无名指瘢痕挛缩致指间关节伸直受限，因瘢痕充血较明显，予PDL 联合超脉冲CO2点阵激光治疗，首次治疗前左手中指、无名指指间关节伸直受限。VSS 总分为10 分，其中色泽1 分、血管分布 2 分、厚度2 分、柔软度5 分。治疗3 次后8 周，VSS 评分为4 分，瘢痕较前平软，指间关节活动度由治疗前的121.3 °增加至180 °，畸形基本矫正，外形明显改善，功能基本正常，疗效评价为显效。与健侧相比，手部发育未受影响，治疗后未见明显不良反应（图1）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女，2 岁1 个月，半月前因烟花烫伤左手中指，于创伤外科换药至创面愈合转至我科，中指瘢痕出现挛缩畸形，活动受限。瘢痕外观紫红，予PDL 联合超脉冲CO2点阵激光治疗，首次治疗前中指指间关节伸直受限明显，VSS总分为11分，其中色泽2 分、血管分布3 分、厚度1 分、柔软度5 分。治疗3 次后8 周，VSS 评分为3 分，瘢痕较前明显平软，指间关节活动度由治疗前的111.3 °增加至175.2 °，畸形基本矫正，外形明显改善，功能基本正常，疗效评价为显效。治疗后未见明显不良反应（图2）。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

患者3，女，4 岁2 个月，玻璃划伤左手中指1 年余，中指瘢痕出现挛缩畸形，关节屈伸受限。瘢痕外观无充血，予超脉冲CO2点阵激光治疗，首次治疗前中指指间关节伸直受限，VSS 总分为7 分，其中色泽0 分、血管分布 0 分、厚度2 分、柔软度5 分。治疗3 次后8 周，VSS 评分为3 分，瘢痕较前明显平软，指间关节活动度由治疗前的149.3 °增加至180 °，畸形基本矫正，外形明显改善，功能基本正常，疗效评价为显效。治疗后未见明显不良反应（图3）。

图3 典型病例3Fig.3 Typical case 3

4 讨论

手是感知外界和完成各种精细动作的重要器官。儿童由于生长发育较快，手部发生意外伤害后，一旦形成瘢痕，更易导致局部瘢痕挛缩，并发各种畸形，进而影响神经、血管、骨质、肌腱的发育[5]，严重影响患儿的身心健康。目前，瘢痕挛缩的治疗方法较多，但仍以外科手术为主，如改形手术、皮片或者皮瓣移植等，以达到松解瘢痕、恢复手外形及功能的目的[6]。但手术创伤较大，对技术操作要求也较高，术后存在皮瓣坏死、伤口感染、瘢痕复发等风险。

早期由于瘢痕组织内血管不断的扩张、增生，使瘢痕处于外观明显充血的状态，表现为色红或紫红。PDL 以选择性光热作用为基本原理，瘢痕组织内部的氧合血红蛋白吸收激光能量后，选择性地破坏瘢痕内微血管，使瘢痕处营养减少；此外，PDL 产生的激光能量可促使胶原密度、排列趋于正常化[7]。超脉冲CO2点阵激光作用原理是“局灶性光热作用”[8]，通过点阵激光产生阵列样排列的微小光束，皮肤组织中的水分吸收激光能量后形成多个三维立体柱形结构的微小热损伤区，可直接气化去除部分瘢痕组织及破坏瘢痕内血管，诱导成纤维细胞凋亡，启动真皮内的创伤愈合反应，让胶原蛋白有序沉积，促进Ⅲ型胶原增生，从而提高皮肤弹性、减少瘢痕[9]。Anderson等[10]认为剥脱点阵激光比非剥脱点阵激光治疗更有效，主要由于剥脱性CO2点阵激光针对瘢痕穿透更深，使周围组织凝固以及引起更强的重塑反应，除了改善外观，还能持续并明显地改善功能。Krakowski 等[11]报道了2 例瘢痕挛缩患儿，在使用CO2点阵激光治疗后，即时就观察到受累关节活动度明显增加，可能是由于激光打断了瘢痕深层的组织牵拉，使瘢痕松解、延展性增加。王晓霞等[12]应用超脉冲点阵CO2激光配合康复功能锻炼治疗关节部位烧伤后增生性瘢痕，结果显示可明显改善瘢痕外观及柔软度，并有效减轻关节粘连及挛缩畸形，最大程度恢复关节功能。

本研究中，我们根据瘢痕有无充血选择不同的激光治疗方案，对于血管增生明显、早期治疗的患者，采用2 种激光联合治疗，不仅减少瘢痕病灶局部的血供，同时可促进成纤维细胞凋亡增加、胶原合成减少，具有协同作用，使瘢痕部位的血管分布、柔软度、厚度、瘙痒及疼痛等各方面均得到显著改善，取得满意的治疗结果。对于不存在充血、疼痛、瘙痒的晚期成熟瘢痕，仅单独使用超脉冲点阵CO2激光治疗。本组患者中，最早进行干预的为创伤后第15 天，最晚为伤后1 年2 个月，瘢痕挛缩均得到了显著改善。另外，本研究结果显示，早期干预的治疗结局仍优于晚期干预。激光治疗后的功能锻炼也尤为关键，术后要让患指进行主动或者被动的活动，包括手指伸直、手指内收、指关节屈伸等，且激光治疗后当日即可开始关节功能锻炼。

本研究结果表明，PDL、CO2点阵激光均是治疗瘢痕挛缩的有效方式，尤其是针对早期瘢痕挛缩，不需要等待瘢痕稳定。瘢痕早期两种激光的联合应用可达到更好的疗效，缩短病程。激光治疗后组织损伤小、愈合快、没有供区损伤，且没有出现水疱、感染或瘢痕增生等不良反应。但目前激光干预时机和具体适应证还没有统一意见[13]，还需要大量的多中心研究。

综上所述，激光治疗可有效软化瘢痕，增加相关受累关节的活动范围，适用于轻度挛缩性瘢痕的治疗，为挛缩性瘢痕的治疗提供了新的选择。