聚焦超声技术用于宫颈感染HPV16、18转阴治疗的临床研究

潘晓伟 史鹏飞 任海霞 陈何伟 王宏卫 张欢欢

宫颈人乳头瘤病毒(HPV)感染是目前惟一已证实是引起宫颈癌的致病因素,16、18是两种常见高危型HPV分型,研究证实,16、18型分布范围最广,它的持续感染是导致宫颈癌及癌前病变的主要原因[1,2],目前随着我国宫颈癌的普查,HPV感染检出率大幅增加,世界卫生组织相关指南中要求发现HPV16、18阳性者直接转诊阴道镜检查,明确是否已发生宫颈病变,在排除宫颈病变后,可酌情密切随访[3]。虽然大部分HPV可依靠自身免疫力清除,但对致病性高的HPV 16、18型感染,尤其是显示已与细胞整合的病毒,依靠自身免疫清除率低,而且有研究显示,HPV16、18存在随时间持续感染率增加故给予治疗,对促进HPV16、18感染转阴具有重要意义[4]。超短聚焦超声技术作为我国自主研发的专利技术,近年在我国多家医院均已开展,治疗效果也在不断研究中,本文通过我院在实际工作中应用的3种治疗方式比较,观察超短聚焦超声治疗对HPV转阴的疗效及并发症的发生情况,探讨超短聚焦超声技术促宫颈感染高危型HPV转阴治疗的疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年5日至2021年12月门诊就诊的年龄18～50岁,有性生活史>1年,宫颈筛查中有HPV16或(和)18(+),TCT示低级别鳞状上皮内病变(LSIL)及以下患者,经与患者沟通后均复测HPV-mRNA E6/E7,无论+/-,均行阴道镜检查及病理活检,选取组织病理提示LSIL及以下者纳入研究范围共110例。随机分为聚焦超声组(HIFU组,n=41)、LEEP组(n=39)、药物组(n=30)。HEFU组平均年龄(32.0±8.1)岁;病毒持续时间≥1年12例,<1年29例。LEEP组平均年龄(31.1±8.5)岁;病毒持续时间>1年15例,<1年24例。药物组平均年龄(32.7±7.2)岁;病毒持续时间≥1年8例,<1年22例。3组一般资料比较,差异统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 (1)无宫颈物理治疗及手术史;(2)无盆腔放射史;(3)排除妊娠情况;(4)采样前1周无急性阴道炎、宫颈炎;(5)无任何严重疾病;(6)愿意接受治疗并签署治疗同意书者。

1.3 方法

1.3.1 检查者均行阴道分泌物及宫颈的双筛(TCT、HPV)检查:打开窥器,暴露阴道及宫颈,分泌物多者,以棉球轻沾拭去宫颈分泌物,专用宫颈刷以宫颈口为圆心,顺时针旋转3圈,取宫颈外口鳞柱交界区和宫颈管的脱落细胞,置入盛有细胞保存液的小瓶中,行TCT检查,以相同的操作方法,以HPV专用刷取宫颈管,将所采标本置入HPV保存液中送检,行HPV分型检测。细胞学诊断标准采用2001年国际癌症协会TBS诊断系统[5],根据细胞异型性的严重程度依次诊断为正常范围NMIL,意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS),低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HSIL)鳞状细胞癌(SCC)和腺癌。及细胞学诊断HPV感染描述:可见挖空细胞。HPV-DNA基因分型检测: HPV分型基因芯片试剂为广东凯普生物科技有限公司生产,进行PCR测定。HPV分型一次检测:14种高危型及6种低危型,在有感染型号相对的膜芯片位点上可见黑色斑点显示。未显示病毒载量。

1.3.2 HPV癌基因E6/ETMRNA检验:在HPV已筛查显示有16、18感染后,通过与患者沟通同意后进行HPV癌基因E6/E7 mRNA检测,以同样方式以专用毛刷取标本,将采样器所取标本按入保存液瓶底,迫使毛刷全部散开,共10次,在溶液中快速摆动采集器,充分将细胞样本漂洗入保存液中,样本由豪洛捷医疗科技有限公司生产的全自动核酸检测系统进行检测。结果提示:16、18及其他14种高危型阳性/阴性,以此评判病毒与细胞整合状态。

1.3.3 宫颈组织细胞学诊断: 所有入选者行阴道镜检查,在醋酸实验和碘实验后在阴道镜图像异常区及碘阴性区多点取活检,如为Ⅰ、Ⅱ转化区,无异常表现者于3、6、9、12点取活检,Ⅲ型转化区同时做宫颈管搔刮,按《病理学》诊断标准[6]根据细胞异型性程度和范围依次为宫颈炎、CIN(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),宫颈SCC和腺癌。CIN Ⅰ相当于细胞学LSIL,CIN Ⅱ、Ⅲ相当于HSIL,不能明确需进行免疫组化者行相应检查,只选取CIN Ⅰ入组。

1.3.4 ①HIFU组应用重庆海扶医疗科技有限公司CZF型超声波妇科治疗仪进行一次性治疗,功率选择3.5～4.5 W/Ⅲ～Ⅴ档,以3～5 mm/s的速度由宫颈外口开始对宫颈整个治疗区行环形扫描,鳞柱交界区加强扫描,至局部凹陷变干燥,整个宫颈体积缩小,创面收敛,鳞柱交界区皱缩,界限清楚,颜色变浅或间断白里透红。停止治疗,一般时间5 min左右。②LEEP组:选用武汉金柏威光电技术有限公司生产的JBW/D-B高频手术电切环,在消毒、拭净宫颈表面后,根据宫颈大小选取不同型号的电切环,以宫颈外口为圆心,涵盖鳞柱交界区,锥形切除部分宫颈组织,深度约4 mm,有出血者电凝止血。③药物治疗组选取梵晨生物医药有限公司生产的HPV多克隆抗体生物制剂----瑞林他抗进行治疗,此药物为复合功能性凝胶,为第3代抗HPV-LgY和小分子抗体+生物活性物质(植酸铜)以及抗HPV双靶向人源化抗体组合生物制剂,靶向治疗,通过体液免疫及细胞免疫、吞噬免疫,清除受感染细胞促愈合。避开月经期,第1个月1支/d,第2、3个月隔日1支,阴道注入,治疗周期3个月。入组者行物理治疗后均未应用抗生素,治疗后3个月禁性生活,3个月后采用避孕套保护性性生活。

1.3.5 随访:HIFU组、LEEP组治疗后分别于1、2个月月经后复查了解宫颈局部恢复情况,所有入组者治疗后6、12个月复查宫颈HPV、TCT情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 25.0统计软件,计数资料率的比较采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种治疗方式结果转阴率比较 HIFU组和 LEEP组转阴率高于药物组(P<0.05)。HIFU组和 LEEP组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3种治疗方式6、12个月HPV转阴结果比较 例(%)

2.2 不同细胞病理状态下转阴率比较 Normal组和宫颈炎组转阴率高于LSIL组,差异有统计学意义(P<0.01),Normal和宫颈炎组转阴率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 细胞病理状态及转阴情况比较 例(%)

2.3 HPV-mRNA阴性和阳性转阴率比较 HPV-mRNA阳性组无论采取哪种治疗方式,转阴率均低于阴性组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 HPV-mRNA存在状态转阴率比较 n=110,例(%)

2.4 2种物理治疗后并发症发生情况及宫颈创面愈合情况 HIFU组治疗后并发症发生明显低于LEEP组,创面愈合时间短于LEEP组(P<0.05)。见表4。

表4 两种物理治疗并发症及创面愈合情况比较

3 讨论

3.1 宫颈癌与高危型HPV感染的关系 高危型HPV感染对宫颈癌的发生有决定性作用[7]。研究证实,高危型中16、18型占比约占70%[8-10],是导致病变的最危险因素。有研究显示,HPV16感染的持续时间最长,平均18.3个月[11]。本文通过目前临床上常用的3种治疗方式,针对高危型HPV16、18型感染,观察治疗后的并发症及转阴情况,寻找一种价廉、安全、效果确切、依从性好的方法。

3.2 关于宫颈病变的检测方式 目前应用于临床的宫颈癌筛查普遍为TCT和 HPV-DNA检测,因细胞学检查只有在病毒引起细胞形态学改变后才能进行临床诊断,往往不能发现早期病变,而HPV-DNA检测只能对病毒感染类型进行判断,不能表达感染病毒的致病基因活性[12],目前研究发现E6、E7 mRNA的表达与宫颈病变程度呈正相关[13],E6、E7 mRNA是HPV癌基因表达的直接产物,E6通过抑制P53而阻断凋亡,E7通过抑制PRb使细胞周期失控,病毒感染后E6E7表达增多,提示了宫颈致癌基因的活动性[14]。E6、E7 mRNA检测可以筛出HPV感染中的高危个体,提高高度病变检测的特异性,有效降低一过性感染的检出率,减少感染者不必要的心理压力及不必要的阴道镜组织学诊断。本研究结果显示,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非转阴的风险明显高于(-)患者,提示HPV E6、E7 mRNA表达与HPV16/18感染患者非手术治疗后转阴情况有关。HPV-mRNA E6/E7(+)提示病毒与细胞处于整合状态,病毒清除困难,持续感染风险增高,故对HPV-mRNA E6/E7(+)患者应及时给予综合、有效治疗,以阻断宫颈进一步病变[15]。

3.3 关于宫颈病变HIFU治疗 HIFU是近年来我国自主研发的一种新型治疗技术利用超声波的穿透性,将体外的低能量的超声波在穿透组织时进行聚焦,将聚焦点放置于病变靶区,利用超声波穿透性和产生的热效应、机械效应、空化效应,杀灭HPV病毒[16]。HIFU不仅保留表面组织完整性,还能通过多途径发挥阻断HPV感染作用:(1)感染HPV细胞对热敏感,HIFU的热效应能直接破坏细胞,使HPV游离暴露,进而增加对HPV清除能力;(2)被破坏的细胞及HPV碎片作为特异性抗原,可激活、增强宿主免疫应答,对HPV清除起到重要作用;(3)HIFU有杀伤病毒作用,并消除了HPV存在的环境,也促进了HPV转阴[17,18]。

本次研究针对感染高危HPV16/18型的研究,非手术治疗后,HPV16/18感染转阴率为63.72%,36.28%患者未转阴,HIFU、LEEP治疗后转阴率高于药物(P<0.05);HIFU治疗后转阴率与LEEP比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示HIFU、LEEP治疗效果优于药物,同时HIFU利用超声波效应进行治疗,未破坏宫颈组织完整性,创伤较LEEP进一步减小,且并发症少,故更有应用优势。药物干预,主要关注改善局部免疫微环境来清除病毒[19]。本研究所选取应用的瑞林他抗为IgY多克隆抗体复合植酸铜功能性凝胶,主要成分为第三代人源化E6E7双靶向多克隆复合抗体——植酸铜,作用机制显示直接中和清除HPV病毒及妇科炎症,加快术后组织细胞营养代谢、快速修复,提高病毒清除率[20],本研究中针对16/18型感染单独药物治疗低于2个物理治疗组。

综上所述,HIFU因其独特的利用超声的组织穿透性,能量沉积性,所产生的热效应,机械效应、空化效应对炎性细胞有很好的治疗作用,提升细胞免疫功能,局部微环境得以修复,促进了病毒转阴,同时因其保留了组织完整,操作简单、效果可靠、可重复性,并发症低,对于育龄女性尤其有生育要求的女性,作为治疗高危HPV感染的方式更值得推荐。