个体化精细干预对行射频消融全麻术房颤患者心功能的影响

尹玉辉 王琪 周超 丁舒 秦玲玲 赵海波

房颤临床表现以胸闷、心悸为主,可对患者心脏射血功能造成影响,导致其心功能障碍加重,且随着病程的发展,会导致左心室重构,加大其心力衰竭风险[1,2]。射频消融术是目前房颤应用的外科术式,疗效显著,既往临床麻醉方式选择局麻,为减轻患者围手术期疼痛,近年选择全麻方式进行麻醉,显著提升了患者围手术期舒适感[3,4]。射频消融全麻术术前对患者要求较高,需要患者在生命体征稳定状态下停用抗心律失常药物5个半衰期以上,因此术前是患者风险性最高的时间窗口;在术中,患者需要进行股静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺,部分患者还会需要进行股动脉穿刺,这些穿刺途径和手术操作均会对患者术后并发症发生造成一定的影响,所以围手术期间需要采取科学合理的干预方案保障手术的顺利开展和疗效,提高围手术期安全性。个体化精细化干预是一种通过最优化、最经济的干预措施确保临床流程高效、安全的运行,具有“精准细严”的特点[5,6],本研究将该措施应用于行射频消融全麻术房颤患者临床干预中,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月至2020年12月我院收治的86例行射频消融全麻术房颤患者作为研究对象,2019年1月至2019年12月收治的43例设为对照组(常规护理),2020年1月至2020年12月收治的43例设为观察组(个体化精细干预)。研究已获得患者及其家属知情同意,经医学伦理委员学会审核批准。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料 n=43,例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》中房颤诊断标准[7];②满足射频消融全麻术适应证条件且无手术禁忌证;③患者无认知功能障碍且可正常语言沟通。

1.2.2 排除标准:①术前血压血糖控制不良;②合并严重左心功能障碍、瓣膜性心脏病和扩张型心肌病;③合并甲状腺功能亢进;④有药物滥用史;⑤肝肾等重要脏器功能严重不全。

1.3 方法

1.3.1 对照组:给予常规护理,术前由责任护士对房颤、射频消融全麻术治疗方式、术前准备事项以及围手术期注意事项进行讲解,对患者病情和生命体征进行评估,停药期间密切关注关注病情,以防病情反弹发作。术前需告知患者禁食禁水6～12 h,建立静脉通道,重点监测活化全血凝固时间(ACT)变化。术后对其手术穿刺部位进行密切观察,观察是否存在渗血、渗液或血肿情况,按照医嘱用药。术后给予患者饮食指导,按照流食、半流食、普食的顺序缓慢过渡,注意观察患者足背动脉搏动情况,重点观察下肢皮肤颜色和温度,对其下肢末梢血液循环情况进行掌握。术后拆除绷带后引导患者下床活动,适当的开展低氧运动;出院前对患者进行健康知识宣教,告知其需定期返院复诊,出院后出现不适症状及时就诊。

1.3.2 观察组:观察组在常规护理基础上给予个体化精细干预。

1.3.2.1 建立个体化精细干预小组:干预小组由2名主治医生、1名护士长、2名责任护士、1名导管室护士组成,护理人员均已获得护师以上职称。小组成员统一参加个体精细化干预模式相关培训,培训结束后进行理论测试和实操测试,确保对理论知识和实际操作熟练掌握。

1.3.2.2 制定个体化精细干预方案:主治医生和护士长负责方案制定和调整,责任护士负责方案实施和实施效果跟踪。

1.3.2.3 个体化精细化干预方案的实施

1.3.2.3.1 建立患者健康档案:术前对患者生活背景、发病动机、疾病认知、既往病史和情感反应进行评估了解,根据患者发病动机、疾病认知情况、既往病史和情感反应调整干预方案,给予个体化精细干预。

1.3.2.3.2 术前个体化精细干预:①患者有吸烟史或呼吸道疾病病史的术前需要对患者进行戒烟教育,严禁术前患者主动吸烟或被动吸烟,同时指导患者进行呼吸功能锻炼,术前需要观察患者呼吸道情况,②患者有高血压、高血糖病史的术前需要密切关注其血压、血糖变化。③术前指导患者术后如何翻身和调整体位,训练如何床上大小便,同时指导其术后如何在床上开展肢体功能锻炼和心肺功能锻炼。④术前对患者心理状况进行评估,对其负面情绪产生原因进行了解,针对性消除负面情绪。⑤做好应急准备。对患者围手术期间可出现的并发症进行预测,根据预测结果制定相应的应急抢救方案,并对抢救物品进行预准备。

1.3.2.3.3 术中个体化精细干预:①术中密切关注患者体温变化,对于温度偏低的患者,术中需做好保暖措施,应用液体加温器将输入患者体内液体进行预热。②术中注意观察患者血压、面色等体征变化,若出现迷走神经异常相关征象,需停止手术操作,并采取相关措施进行处理,待情况稳定后才可继续操作。③手术结束后护理人员可对患者进行唤醒干预,唤醒患者后要求其完成转眼珠、伸手指、握拳、伸舌头等简单指令性动作,帮助患者尽快苏醒恢复意识。

1.3.2.3.4 术后个体化精细干预:①术后48 h需要每间隔2 h对患者进行疼痛评估,应用视觉模拟评分法进行评估,对于评分≥3分的患者采用精神干预,采用听音乐、看电视、读书等方式转移患者注意力;对于评分在4～5分的患者可在转移注意力基础上给予穴位按摩、肌肉放松等方式进行干预;对于评分≥6分的患者需要采取药物干预措施,采用静脉注射镇痛镇静药物进行干预[8]。②术后需要对患者心率、心律、血压、呼吸等生命体征进行密切监测,同时关注患者穿刺部位。③术后每日对患者尿管进行观察护理,记录患者尿量。术后密切关注患者尿液颜色,若发现血尿情况需立即对症处理。④术后注意观察患者身体皮肤温度、颜色及循环情况,对患者血栓发生风险进行评估,对风险性高的部位采取有效措施。同时指导患者开展踝泵运动训练,指导患者取平卧位,指导其对踝关节进行屈伸、绕环动作,每个动作每次训练5 min,训练5～8次/d,每次训练间隔时间在1～2 h[9]。⑤术后患者需要禁水禁食6～12 h[10],禁食结束后开始少量摄入流食,术后第5天可以过渡到半流食,术后第7天过渡到软食,术后第10天可逐渐恢复普食。⑥指导患者开展术后康复训练,以呼吸训练和日常活动为主。⑦术后卧床休息期间患者会出现乏力、胸口不适等症状,若症状持续时间较长且有加重趋势则报主管医师采取相关治疗措施;护理人员可让陪护人员在此期间可通过按摩的方式帮助患者缓解症状;若患者卧床时间超过12 h则需要对其进行压疮风险评估[11],对于中高风险患者可给予减压干预。

1.4 观察指标 观察2组患者围手术期指标和术后第1、3、14天心功能指标及术后48 h指标。

1.4.1 围手术期指标:对2组麻醉苏醒时间、术后首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间进行记录,计算各组平均值。

1.4.2 心功能指标:比较2组患者术后不同时期的左心房内径(LAD)、左心室射血分数(LVEF)和左心室重量指数(LVMI),于术后第1、3、14天应用心脏彩超对LAD、左心室舒张末期内径(LVD)、LVEF、舒张末期室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)进行测量,同时测定2组患者术后体表面积(BSA),根据公式 {1.04[(LVD +IVST + LVPWT)3-LVD3]-13.6} ÷BSA计算LVMI[12]。

1.4.3 心理应激指标:于术后48 h应用心率测量仪和血压测量仪检测2组心率(HR)、平均动脉压(MAP)进行检测。

1.4.4 并发症:统计2组患者围手术期各种并发症发生类型及例数,计算总发生率。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较 观察 组麻醉苏醒时间、术后首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间均短于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围手术期指标比较 n=43,()

2.2 2组患者术后心功能指标比较 2组患者术后第1天、3天的LAD、LVEF和LVMI差异无统计学意义(P>0.05);术后第14天观察组LAD和LVMI低于对照组,LVEF高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2 组患者术后第1、3、7天心功能指标比较 n=43,

2.3 2组患者围手术期并发症发生情况 观察组总发生率低于低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者围手术期并发症发生情况 例(%)

2.4 2组术后48 h心理应激指标比较 观察组术后48 h HR、MAP均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后48 h心理应激指标比较 n=43,

3 讨论

目前临床上针对房颤的治疗有药物、除颤仪、射频消融术等,其中射频消融术应用较为广泛,该疗法的实用性和治疗有效性均较高,且无需开胸即可完成手术操作,具有微创的优势,有效的降低临床手术操作的风险性[13,14]。但是射频消融术临床操作较为复杂,对患者身体素质要求较高,且患者往往合并各种慢性疾病[15]。因为围手术期期间生命体征变化较大,加上患者情绪波动,容易导致患者出现心理应激反应,加大围手术期并发症发生率,因此对的围手术干预要求较高[16]。

从目前临床常规护理干预现状观察发现,常规护理干预以基础护理为主,没有根据患者个体差异性进行干预,难以对患者实际需求进行满足,临床干预效果一般[17]。个体化精细干预与常规护理相比,流程性更强,通过对干预流程进行专业化和规范化,使得干预实施过程有序化,提高临床干预的效率,且通过针对不同群体的患者实施个性化干预,提高可干预的科学合理性[18],确保手术顺利开展,保障手术的有效性和安全性,还可有效满足患者个体化需求,利于良好护患关系的培养,促使患者更加积极配合医护人员各项工作,促进康复进程[19]。

本研究通过比较2组患者围手术期指标发现,观察组麻醉苏醒时间、术后首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间均短于对照组,这主要是因为本研究个体化精细干预实施过程中,重视了患者术后麻醉管理,通过唤醒干预促进患者意识恢复,缩短其苏醒时间,同时通过术前适应性训练、合并症病情控制等手段,有效的提升了患者术前身体耐受性和抵抗力,使得患者术后机体功能恢复较快,加上术后早期康复训,促使患者可早日下床活动,胃肠功能恢复较快。同时通过术后积极的呼吸训练和早期康复活动的开展,可更利于帮助患者术后心功能稳定和恢复,研究结果显示观察组术后第14天心功能较优于对照组,由此可见个体化精细干预利于行射频消融全麻术房颤患者术后心功能的恢复。本研究还对2组患者心理应激指标进行对比分析,结果显示观察组术后48 h HR、MAP均低于对照组,心理应激反应显著低于对照组。这主要是因为个体化精细干预理念是以患者为中心,在干预过程中重视与患者及其家属的沟通交流,可更加全面的了解护理需求,从生理、精神和社会关系三个方面对患者实施全面、针对性的精细干预措施,同时从术前、术中、术后3个阶段均贯穿个体化精细护理,更利于稳定患者心理状态,使得其术后心理应激反应减少[20]。同时个体化精细护理术前通过对患者健康状态进行全面的了解,日常干预中密切关注患者身体体征变化,可使得护理人员对患者病情进行全面的掌握,更利于对患者进行加强管理,从而有效的防范围手术期并发症的发生[21-25]。本研究结果显示观察组并发症发生率显著低于对照组,由此可见个体化精细护理可提高治疗的安全性,减少并发症的发生。

由上得出结论,对行射频消融全麻术房颤患者实施个体化精细干预的效果良好,可促进患者术后恢复,稳定术后心功能指标,减少心理应激反应和围手术期并发症的发生,提高临床治疗有效性和安全性。