两种不同切口下的白内障超声乳化术对角膜内皮细胞的影响

黄兆敏 侯正玉 李盈龙 赵军民

白内障是眼科最常见致盲疾病,我国人口基数大,且已步入老龄化社会,因老年性白内障致盲的比例为46. 93%[1],居于致盲疾病首位。治疗白内障的主流术式是白内障超声乳化术,在手术切口选择上,目前主流的是采用透明角膜切口,但考虑到术后角膜内皮失代偿仍时有发生,最大程度的保护角膜内皮仍是目前研究的重要方向,为了进一步明确何种切口对角膜内皮损伤最轻,笔者对透明角膜切口和巩膜隧道两种切口下白内障超声乳化术对角膜内皮细胞的损伤进行了比较。

资料与方法

一、对象选取

前瞻性病例对照研究。2020年1月到2020年6月期间,我科收治的年龄相关性白内障患者40例(40只眼)。其中男性22例(22只眼),女性18例(18只眼)。年龄(72.1 ± 3.4)岁(65～80岁)。根据Emery等[2]核硬度分级标准,所有入选患者的晶状体核硬度均为Ⅲ级。排除标准:(1)诊断出合并有青光眼、高度近视、角膜疾病、翼状胬肉、葡萄膜炎、小睑裂、深眼窝者;(2)伴有严重糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、结缔组织疾病等控制效果欠佳;(3)存在内眼手术史、眼部滥用药物史或术后3个月内行二次手术者;(4)角膜内皮细胞(corneal endothelial cell,CEC)密度<2000 mm2者;(5) 术中术后出现严重并发症者以及临床资料不完整或随访失联者。将符合条件的患者随机分成两组,A 组(20只眼)行透明角膜切口下的白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术;B组(20只眼)行巩膜隧道切口下的白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术。

二、方法

1.术前检查:术前进行术眼的常规检查包括:裸眼视力、矫正视力、裂隙灯、眼底镜、角膜曲率、眼科A/B超、IOL Master、CEC密度、眼部彩超等常规检查,利用SRK-T公式计算出所需植入的人工晶状体度数。

2.手术方法:使用美国博士伦Stellaris超声乳化仪进行手术,所有手术均由熟练掌握白内障超声乳化术技术的同一医师完成,白内障超声乳化仪参数设定:超声时负压320 mmHg,能量35%,流量26 ml/min,注吸时负压550 mmHg,流量26 ml/min。灌注液为每500 ml复方氯化钠溶液加入0.5 ml浓度为1:1000肾上腺素溶液。黏弹剂为透明质酸钠(艾唯)。植入人工晶状体均为爱博诺德非球面折叠人工晶状体。术前1 h用复方托吡卡胺滴眼液扩瞳。术前15 min开始使用丙美卡因滴眼液进行表面麻醉,每5 min1次,共3次。开睑器开睑,A组使用3.0穿刺刀做10:00～11:00位的三切面透明角膜切口,B组在 10:00～11:00位沿角膜缘剪开球结膜,使用3.0穿刺刀在距角膜缘后2 mm处做一角巩膜隧道切口,至透明角膜1 mm处刺入前房,两组以15°穿刺刀在2:00位做辅助切口。前房注入黏弹剂,撕囊镊连续环形撕囊,囊口直径大小约5～6 mm。水分离后,利用劈核钩进行拦截劈核,并行白内障超声乳化,注吸残留皮质后,前房及囊袋内注入黏弹剂,推注器植入人工晶状体于囊袋内,吸出残留的黏弹剂,水密切口,检查切口无渗漏后取出开睑器,于结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏,术毕包扎术眼。

3.术后用药:术后第1天开始使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼,每日四次,持续使用1个月。

4.观察指标:分别于术前、术后 1周、术后1个月利用角膜内皮细胞计数仪(TOPCON)测量术眼角膜中央处CEC密度(个/mm2)。

三、统计学分析方法

结 果

一、将每组术后1周及术后1个月CEC密度与术前相比,两组术后CEC密度较术前均有下降。其中A组术后1周CEC丢失率为14.9%,1个月CEC丢失率为19.3%;B组术后1周CEC丢失率为7.3%,1个月CEC丢失率为12%。结果均有统计学差异。见表1。

表1 手术前后两组间CEC密度比较(n=20,个

二、将两组间术前、术后1周、术后1个月的CEC密度比较,两组术前CEC密度无统计学差异。术后1周及术后1个月A组CEC密度小于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

三、分别将两组内术前、术后1周、术后1个月的CEC密度进行两两比较。其中,A组术前与术后1周、术后1周与术后1个月相比,差异无统计学差异;术前与术后1个月相比,差异均有统计学差异(P<0.05)。B组术前与术后1周、术后1个月相比,差异均有统计学差异(P<0.05);术后1周与术后1个月相比,无统计学差异。

讨 论

随着超声乳化技术的成熟和普及,白内障手术逐渐由复明手术向屈光手术转变,患者对术后视觉质量要求越来越高。但手术的安全性仍不容忽视,术后CEC失代偿仍时有发生,白内障手术医生也一直致力于手术方式和手术技巧的改进,以期通过最小的损伤,达到最好的手术效果[3,4]。

CEC是保证手术效果和安全性的关键因素之一,其不可再生性决定了术中保护角膜内皮的重要性,因此CEC丢失程度是判断白内障手术安全性的重要指标。白内障手术中有许多因素均可导致CEC损害加重。有研究早已证实,超声能量是造成角膜内皮损伤的主要原因[5],另外,短眼轴、浅前房也是重要因素[6],灌注液在前房的持续冲洗以及术中的一过性高眼压等,均可导致角膜内皮的损伤[7,8]。

白内障超声乳化手术导致CEC损伤的相关因素复杂,如核硬度的不同、手术时间、能量设置、超声模式以及患者年龄等[9]。本次研究在课题设计上尽量保证两组的可比性,尽可能排除掉其他会导致内皮损伤的因素,如入选患者术前角膜内皮均大致在同一范围内,核硬度均为三级核,其他如撕囊方式、黏弹剂类型、灌注液、超声乳化模式、术后用药方案也保持一致。本次研究结果显示,透明角膜切口下的白内障超声乳化手术CEC丢失更多,和巩膜隧道切口组有统计学差异。这与国外Giorgio等[10]的研究结果是一致的。为了更好的排除其他干扰因素,提高可比性,白晶等[11]在兔眼上分别在透明角膜切口下和巩膜隧道切口下进行超声乳化2 min、2.5 min、3 min,术后使用透射电镜观察角膜内皮,发现透明角膜切口下的超声乳化术会导致更大范围、更严重的角膜内皮损伤,这也与笔者研究结论一致。笔者考虑在透明角膜切口下进行超声乳化手术,超声乳化针头的热损伤、机械损伤、灌注液的冲刷刺激更多地集中于角膜部位,故而造成更严重的角膜内皮损伤。国内也有学者[12]研究得出不同的结论,认为3.0 mm透明角膜切口行白内障超声乳化术,对CEC的损伤较3.0 mm巩膜隧道切口更小,分析该研究在患者纳入标准中核硬度方面与本文不一致,另外其术中相关参数在两组中未做明确说明,可能是和笔者结论不一致的原因之一。

有研究[13]显示白内障超声乳化手术后CEC丢失率在9%～16%。本次研究透明角膜切口组术后一周的CEC丢失率为14.9%,一个月的CEC丢失率为19.3%;巩膜隧道切口组术后一周的CEC丢失率为7.3%,一个月的CEC丢失率为12%。本组研究CEC丢失率相对偏高,考虑与本次研究纳入白内障患者均为III级核有关,另外本组术中所用灌注液为复方氯化钠溶液,可能在一定程度上也会导致CEC丢失增加。

另有研究[14]证实巩膜隧道切口几乎不产生手术源性散光,这也是巩膜隧道切口的一大优势。但巩膜隧道切口会对结膜造成一定损伤,术后结膜出血和充血的发生率有一定增加,且手术时间略长,由此看来,两种切口各有利弊,目前透明角膜切口在临床更为普遍使用。白内障超声乳化手术方案的确定需要手术医生综合考虑患者情况,进行个性化的设定,以使患者最大化地获益,但从手术安全性的角度考虑,尤其在青光眼患者、硬核患者或CEC偏少的患者,笔者更推荐使用巩膜隧道切口。

综上所述,透明角膜切口和巩膜隧道切口下的白内障超声乳化手术,均会不同程度损伤角膜内皮,相比而言,巩膜隧道切口下的白内障超声乳化术,对CEC的损伤更轻,因此在需要术中特别保护角膜内皮的病例中,更推荐使用巩膜隧道切口进行白内障超声乳化手术。