盐酸纳美芬对小儿手术全麻诱导时舒芬太尼诱发呛咳反应的预防研究

阳巧云, 张水兵, 彭拓超, 陈政

舒芬太尼是临床常用的μ受体激动剂,其镇痛效价是芬太尼的5～10倍[1-2],具有起效快、镇痛强、持续时间长及对循环影响小等特点[3],为目前临床上全身麻醉诱导时最常用的麻醉镇痛药,也是最为理想的阿片类镇痛药。但是在全身麻醉诱导的过程中,容易诱发呛咳[3-5]。呛咳对大部分患者是短暂的,并且具自限性,但在其发生时可致颅内压、眼内压及腹压增高,可造成胃内容物反流误吸及剧烈呛咳时循环波动,严重时可发生自发性气胸等[6]。基于儿童的病理生理特点,舒芬太尼诱导所致呛咳的发生率尚不清楚,并且相比于成人,儿童对药物不良反应存在较大的差异性,目前关于预防儿童手术全麻诱导时舒芬太尼诱发呛咳的研究较少,减少及预防舒芬太尼诱导时所导致的呛咳反应需引起麻醉医生的重视。研究发现特异性μ受体拮抗可以预防成人手术全麻诱导时舒芬太尼诱发的呛咳[7],但盐酸纳美芬应用于小儿手术是否也能有效预防舒芬太尼诱导所致的呛咳反应还尚不清楚。本研究观察了在小儿全麻手术中舒芬太尼诱导呛咳的发生率及盐酸纳美芬在预防舒芬太尼所致呛咳反应的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年6月至2022年3月在我院行双侧或单侧疝气及鞘膜积液的腹腔镜手术患儿150例作为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组各75例。观察组中男41例,女34例;年龄1～8岁,平均(4.37±1.35)岁;体质量10～33 kg,平均(18.92±5.21)kg。对照组中男39例,女36例;年龄1～8岁,平均(4.42±1.39)岁;体质量10～28 kg,平均(18.84±5.09)kg。两组患儿性别、年龄、体质量比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)年龄1～8岁;(2)行双侧或单侧疝气及鞘膜积液的腹腔镜手术;(3)手术时间30 min以内;(4)患儿家属知情同意,且本研究由我院医学伦理委员会审核批准(审批编号:HCHLL-2023-35)。

1.3 排除标准 (1)术前1个月内有呼吸道感染;(2)肝肾功能受损;(3)术前1个月内实施过全麻。

1.4 麻醉方法 所有患儿在术前8 h禁食,6 h禁止奶类饮品,2 h禁止饮水。每位患儿在病房均已建立静脉,进入手术室后连接多功能监护仪,监测生命体征。入室后给予0.5 mg/kg盐酸艾司氯胺酮注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司),待患儿安静后,观察组在麻醉诱导前1 min给予0.25 μg/kg盐酸纳美芬注射液(成都天台山制药有限责任公司),对照组给予等量0.9%氯化钠注射液(湖南科伦制药有限公司)。其他用药:0.1 mg/kg氢溴酸山莨菪碱注射液(成都第一制药有限公司),0.3 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司)10 s缓慢推注,2.5 mg/kg丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(广东嘉博制药有限公司),观察1 min后给予注射用苯磺顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 mg/kg,维持液15 mL/(kg·h)醋酸钠林格注射液(湖北多瑞药业有限公司),置入喉罩后七氟烷(上海恒瑞医药有限公司)吸入维持(3%),手术快结束停气腹时关闭吸入。

1.5 观察指标 监测和记录患儿在静脉注射舒芬太尼后1 min内的呛咳次数,5、10、15和20 min的舒张压、收缩压、心率、血氧饱和度、平均动脉压和脑点双频指数等生命体征和不良反应。

1.6 疗效判定标准 根据呛咳的发生次数和时间将呛咳的严重程度分为4级,其中无呛咳为Ⅰ级;单次轻微咳嗽为Ⅱ级;多次呛咳,并且持续时间<15 s为Ⅲ级;连续呛咳并且持续时间>15 s为Ⅳ级。Ⅰ级和Ⅱ级认为控制良好,Ⅲ级和Ⅳ级认为控制不佳,参考已有文献[7-8]。

2 结果

2.1 两组患儿呛咳发生情况和控制情况比较 观察组的呛咳总发生率明显低于对照组,控制良好率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿不同时刻生命体征情况比较 两组患儿5 min、10 min和20 min时的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度和脑点双频指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。15 min时观察组的收缩压和脑点双频指数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患儿舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患儿呛咳发生情况和控制情况比较[n(%)]

表2 两组患儿不同时刻生命体征情况比较

2.3 两组不良反应发生率比较 观察组发生恶心1例,不良反应发生率为1.3%(1/75),对照组发生恶心1例,胸壁僵硬2例,不良反应发生率为4.0%(3/75),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

阿片类药物由于其强烈的镇痛特性、作用时间短和心血管稳定性,常用于全身麻醉诱导期。在全身麻醉诱导期间,阿片类药物引起的咳嗽是一种常见现象。但是,阿片诱导咳嗽的机制仍不清楚,可能与阿片受体有关[9]。舒芬太尼是芬太尼的噻吩类类似物,主要激活μ受体,在麻醉诱导期间也可能诱发咳嗽[10]。本研究发现在没有使用纳美芬的对照组,呛咳发生率为37.33%,不同研究中由于舒芬太尼使用的剂量不同,给药浓度、种族和年龄的差异,呛咳发生率相差较大。Agarwal等[11]发现注射0.3 μg/kg的舒芬太尼会导致15.8%的患者咳嗽。An等[12]的研究中发现使用高剂量的舒芬太尼(1 μg/kg),呛咳的发生率可能高达45.8%。

舒芬太尼诱导的咳嗽对患者具有重要的危害作用,强烈的呛咳会造成肺泡压力骤增,可能损伤肺泡壁导致气胸;还可能引起胸、腹内压骤增,造成血流动力学紊乱,特别是对有心功能障碍的患者,血流动力学的改变幅度更大,诱发心律失常等不良后果。目前关于舒芬太尼诱导咳嗽的发病机制还尚未明确,可能与以下机制有关:舒芬太尼介导的μ2型受体相关,μ2型受体与呛咳反射相关[13];舒芬太尼抑制交感神经,导致中枢迷走神经相对兴奋[14];舒芬太尼成品是枸橼酸盐制剂,枸橼酸会引起气道收缩和咳嗽反射[15];舒芬太尼可激活咳嗽相关的感受器等[8]。

因此术前干预舒芬太尼诱导的呛咳对提高手术的成功率十分重要,目前不少药物被研究用于预防全麻诱导时舒芬太尼诱发的呛咳反应,包括:右美托咪定、地塞米松、纳美芬等。作为特异性和选择性较高的阿片受体拮抗剂纳美芬具有重要的应用前景,王涛涛等[8]在60例心脏手术患者中发现,纳美芬既可以降低全麻诱导时舒芬太尼诱发的呛咳发生率和强度,也可以稳定血流动力学,但是对插管反应无明显影响;杜春春等[16]研究发现纳美芬可以预防舒芬太尼诱发的呛咳,并且不会影响术中丙泊酚的用量,对术后的镇痛作用也无影响;张莹[7]研究也发现纳美芬在降低舒芬太尼诱发的呛咳发生率同时还可以稳定血流动力学指标。但是以上研究都是在成人中开展,纳美芬是否也可以用于预防小儿手术全麻诱导时舒芬太尼诱发的呛咳尚不清楚。

本研究发现入室后麻醉诱导前1 min内给予盐酸纳美芬可降低小儿手术全麻诱导时舒芬太尼诱发的呛咳发生率,提高呛咳控制率,对血流动力学无明显影响,并且不会提高不良反应发生率。本研究中选择的人群是行双侧或单侧疝气及鞘膜积液的腹腔镜手术患儿,因为以上术式和疼痛刺激相对单一和一致。目前多数文献中报道的给药时间是麻醉诱导前5 min,本研究中纳美芬给药时间是麻醉诱导前1 min,与成人给药时间并不一致。因为有研究发现盐酸纳美芬经外周静脉注射时存在臂脑时间,为9～22 s,而脑循环时间为3～9.5 s,结合舒芬太尼机制及影响因素,推测在一个臂脑时间前(30 s)给予预防性药物可以减少舒芬太尼所致呛咳的发生[17],并且由于儿童药物代谢较成人更快,因此本研究选择在麻醉诱导前1 min给予纳美芬。

有研究表明盐酸纳美芬应用于儿童具有较高的安全性[18-19],姜燕等[19]研究表明纳美芬可安全有效地抑制患儿全身麻醉诱导时瑞芬太尼诱发的呛咳反应,其最小有效剂量为 0.20 μg/kg。纳美芬作为阿片受体的拮抗药物,在抑制呛咳反应的同时,不影响术中镇静镇痛效果,甚至有研究表明,小剂量的纳美芬还可以增强舒芬太尼的镇痛作用[19-20]。本研究中观察组给予纳美芬后5 min、10 min和20 min时收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度和脑点双频指数等各项生命体征数据与对照组比较无明显差异,也证明盐酸纳美芬不影响术中血流动力学及术中镇痛效果。15 min时观察组与对照组的收缩压和脑点双频指数数据差异具有统计学意义,考虑可能与单侧、双侧手术进度不一致有关。本研究中发现观察组的不良反应发生率与对照组相比无明显差异,也说明盐酸纳美芬可以安全用于小儿麻醉诱导,与相关文献报道一致[19]。

盐酸纳美芬降低小儿手术全麻诱导时舒芬太尼诱发的呛咳的可能机制为[16]:(1)纳美芬作为特异性和高选择性的阿片受体拮抗剂,可拮抗舒芬太尼与μ2型受体的结合;(2)纳美芬可拮抗舒芬太尼拮抗咳嗽相关的感受器;(3)纳美芬可减弱舒芬太尼对中枢迷走神经相对兴奋作用。

综上,入室后麻醉诱导前1 min给予0.25 μg/kg盐酸纳美芬可有效预防小儿手术全麻诱导时舒芬太尼诱发的呛咳,且不影响血流动力学,也不增加药物不良反应,可安全用于临床。