城乡居民大病医疗保险筹资均等化效应研究

李 涛,朱贺文, 张一童

(1.青岛大学 经济学院,山东 青岛 266071; 2.中国海洋大学 经济学院,山东 青岛 266100)

一、引言

2012年,国家发展和改革委员会等六部委联合出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出,城乡居民大病医疗保险是基本医疗保险制度的拓展,目的在于减轻城乡居民医疗负担,降低城乡居民因病致贫返贫率。2015年,国务院办公厅发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》对大病医疗保险筹资机制、保障水平、承办服务等方面做出了详细规划,进一步推动了城乡居民大病医疗保险的全面实施。国务院在《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》中提出,巩固和完善大病医疗保险制度,实现大病医疗保险医疗保障功能,构建多层次医疗保障体系,对防范因病致贫返贫、实现共同富裕具有重要意义。党的二十大进一步强调“促进多层次医疗保障有序衔接,完善大病保险和医疗救助制度”。已有研究表明,在中国特色社会主义政治、经济体制下,地方政府为了获得中央政府政治和经济上的支持,会针对中央政府的医疗卫生政策展开医疗卫生支出竞争。目前,城乡居民大病医疗保险筹资原则是在不增加城乡居民医疗负担的基础上,从城乡居民基本医疗保险基金中按一定比例进行提取。因此,不能排除当前财政分权体制下地方政府就中央政府大病医疗保险政策导向而进行竞争的可能(1)根据衡量地区竞争指标Moran I测算,2013—2016年各地区城乡居民大病医疗保险筹资存在显著竞争现象。。与此同时,城乡居民医疗负担差距不但没有下降反而大幅度上升(2)根据(农村人均医疗保健支出/人均纯收入)/(城镇人均医疗保健支出/人均可支配收入)计算得出城乡居民医疗负担差距由2012年的1.498扩大到2018年的1.627。。因此,地方政府大病医疗保险筹资竞争是否扩大了城乡居民医疗负担差距成为本文关注的重点。

本文可能的边际贡献和创新在于:理论上,在家庭、政府和医疗服务三部门博弈分析框架下,基于Grossman健康人力资本投资模型和Barro政府支出模型,结合大额刚性支出理念,构建地方政府大病医疗保险筹资竞争与城乡居民医疗负担差距理论模型。一方面,城乡居民大病医疗保险赔付占家庭医疗负担比差距越大,地方政府大病医疗保险筹资竞争越会扩大城乡居民医疗负担差距;另一方面,地方政府大病医疗保险筹资竞争能够提高大病医疗服务供给效率,城乡居民大病医疗支出贴现预期得以上升。但由于农村居民医疗保障水平较低和医疗服务需求较大,该调节效应对农村居民大病医疗支出贴现预期影响较大,从而缩小了城乡居民医疗负担差距。理论研究丰富了财政分权体制下地方政府医疗卫生支出竞争以及由其产生福利效应的理论基础。实证上,利用空间Tobit滞后模型对大病医疗保险筹资竞争进行识别,采用空间Tobit杜宾模型对理论模型进行验证,并提出城乡统筹背景下大病医疗保险制度的建设路径,建议建立与地区经济发展同步且独立的大病医疗保险筹资体系和地区间城乡居民大病医疗保险筹资协调机制,具有一定的现实意义。

二、文献回顾

(一)政府财政支出与医疗卫生支出研究

项继权等[1]认为2010—2020年政府财政支出对基本公共服务起到决定性作用。郑垚等[2]认为中央对地方转移支付有利于提高基础医疗卫生供给。宋小宁等[3]基于县级样本,运用FE-OLS和GMM估计方法,得出中央专项转移支付相较于一般转移支付更有利于公共服务供给的结论。进一步考虑财政分权对公共服务供给的影响,庞凤喜等[4]基于2010—2020年省际面板数据,证实财政分权与社会保障存在显著相关性。谢星全[5]基于成都县级面板数据得出财政分权有利于公共服务供给的结论。Ahmad等[6]进一步提出财政分权有利于地方政府提高医疗卫生供给数量和质量。胡玉杰等[7]发现财政分权对农村医疗公共卫生支出有显著的促进作用。

(二)政府角色与医疗卫生支出研究

地方政府自身发展偏好常常导致其过于重视经济发展而忽略公共产品的供给。盛荣[8]认为基层政府财政压力过大,财权小于事权,农村公共服务供给出现明显短缺。彭澎[9]在《政府角色论》中认为中国政府在21世纪应进行角色转变,努力转变为服务型、调控型政府。陈俊峰等[10]阐述了为防止出现“因病致贫返贫”现象,地方医疗卫生支出水平应与当地经济发展相协调的理论。赵诤[11]进一步强调地方政府在医疗卫生支出方面的重要性,重新定义政府在农村养老制度中的作用,主张实施财政兜底制度。

(三)地方政府医疗卫生支出竞争研究

Tibeout[12]认为在西方财政分权体制下,如果人口是完全流动的,各地方政府为了获得稳定税源和公众政治支持,会竞相采取降低税收和增加公共服务供给的财政政策,而这一思想同样在地方政府医疗卫生支出中得以体现。Baicker[13]选取1983—1992年美国48个州政府的财政与普查数据,利用空间计量模型证实邻近州政府医疗卫生支出每增加1%,则代表性州政府医疗卫生支出增加0.9%。Giardina等[14]通过对意大利财政分权体制下地方政府医疗卫生支出逻辑研究,认为公众民主选举是决定地方政府医疗卫生支出决策的重要因素。Joan等、Ana等[15-16]分别选取1992—1998年、1995—2002年西班牙各州财政数据进行考察,认为各州政府竞相出台创新和福利政策是各州政府医疗卫生支出竞争的内在驱动力。当然,也有学者认为财政分权给予了地方政府过多的事权自由,可能会引发地方政府做出有利于自身的偏好决策,产生医疗卫生资源配置不均衡,从而导致地方政府医疗卫生支出竞争无效率[17-18]。

与西方财政分权体制下地方政府支出竞争内涵不同,经济分权和政治集权的财政分权体制使中国各地方政府支出更多地是为了迎合中央政策,竞争行为也在很大程度上以中央政策为导向。自新医改以来,各地方政府不断加大医疗卫生支出,竞争形势已凸显。李涛等选取1999—2005年省级面板数据,利用空间计量模型对总体地方政府支出结构是否存在竞争进行识别,发现各地方政府支出总体上存在竞争现象。从支出结构来看,竞争地区医疗卫生支出每增加1%,本地区医疗卫生支出会增加0.468%[19]。Yu等、张树江[20-21]将关注焦点具体到单一的地方政府医疗卫生支出,进一步验证了李涛和周业安的研究结论。考虑到县级政府是公共服务供给的具体执行机构,李一花等[22]对县级政府医疗卫生支出是否存在竞争行为进行考察,得到同样的结论。彭冲等[23]从动态视角探讨地级市医疗卫生支出竞争,发现当期地方政府医疗卫生支出存在竞争状态,滞后一期临近地方政府医疗卫生支出也会促进代表性地区医疗卫生支出的增加。朱铭来等[24]的研究方向从广义医疗卫生支出转向居民医疗保险筹资方面,发现地方政府针对整体医疗卫生支出存在竞争倾向,随着中央政府医疗保险政策的不断出台,地方政府针对居民医疗保险筹资也存在竞争动机。

(四)公共医疗支出、公共保障与城乡居民医疗负担研究

从公共医疗支出来看,赵雷[25]在针对地方政府医疗卫生支出与城乡居民医疗费用关系的研究中发现,地方政府医疗卫生支出与农村居民医疗费用正相关,并且系数要大于城市居民回归系数。蔡德容等[26]通过对湖南省公共支出与城乡居民消费的实证研究发现,与城市居民相比,公共医疗支出对农村居民的消费影响不明显,并指出地方政府应加大公共医疗支出以减轻城乡居民医疗负担。李永友[27]在研究公共卫生支出增长的收入分配效应时发现,虽然政府对农村居民加大了医疗补助力度,但是由于医疗服务价格上升,农村居民遭受边际损失比城市居民要高得多。从公共保障来看,胡宏伟、周钦等和于大川、黄宵等[28-32]利用微观调查数据研究城镇居民社会养老保险(简称为“城居保”)对城市家庭医疗负担的影响,认为城居保释放了城市家庭医疗消费需求,影响了家庭金融资产配置方式,并且显著降低了城市家庭因病致贫的概率。形成鲜明对比的是,丁锦希等、陈李娜等、姚瑶等、陈庆锟等、陈在余等、黄晓宁等、李涛等[33-39]在探讨新农合对农村家庭医疗负担的影响时,并未得出关于新农合显著降低农村家庭医疗负担的一致结论。

通过对现有文献的梳理不难看出:首先,当前财政分权体制是地方政府医疗卫生支出竞争的产物。针对全面铺开的城乡居民大病医疗政策,不能排除地方政府会就大病医疗保险筹资进行竞争。同时,已有研究缺乏对地方政府医疗卫生支出竞争福利效应分析;其次,关于公共医疗支出、公共保障与城乡居民医疗负担的研究结论较为一致,即公共保障医疗支出对城乡居民医疗负担影响差异较大。基于以上背景,本文从理论和实证两个维度系统探讨大病医疗保险筹资竞争与城乡居民医疗负担差距的关系。

三、理论分析

(一)家庭部门

大额刚性支出重点描述了家庭在某一时期某项消费支出远远超过当期可支配收入,而大病医疗支出具有大额刚性支出的特征。因此,本文对Grossman健康人力资本模型进行拓展,结合大额刚性支出概念,构建包含大病医疗支出的城乡居民医疗负担差距函数[40]。先以城市居民医疗负担为研究对象:

(1)

(2)

(3)

式(1)为代表性城市居民医疗支出效用目标函数。其中,θ为家庭风险厌恶系数,ρ为贴现率,hit为城市居民t期医疗支出,sit为城市居民t期医疗保险缴费,zit为城市居民t期日常必要消费。该效用函数中医疗支出、医疗保险缴费和日常必要消费在当期存在替代关系。

(4)

对式(4)关于城市居民医疗支出hit求偏导,并结合城市居民财富动态方程求积分,可得代表性城市居民医疗负担最优函数方程:

(5)

(6)

式(6)表明城乡居民医疗负担差距变动受到城乡居民大病医疗支出负担、医疗保险缴费负担和日常消费差异的影响。

(二)政府部门

在当前财政分权体制下,地方政府要在经济增长和民生福利之间进行决策。随着中央政府大病医疗保险政策的开展,地方政府为了获得中央政府经济和政治上的支持,不断加大大病医疗保险筹资的规模。考虑到地方政府支出存在对相似地区支出的理性预期,该部分对Barro政府支出模型进行拓展,将地方政府大病医疗筹资预期纳入模型,构建地方政府大病医疗保险筹资竞争理论框架[41]。

(7)

s.t.gpi+ghi-E[δghj]≤τyi+tr-μ

(8)

(9)

(10)

式(10)两边取对数,并对其他地区大病医疗保险筹资偏好Hj求导:

(11)

(三)医疗服务部门

对于医疗服务部门,既要考虑自身发展又要服务社会,将自身利益与社会利益集合于一体。本文以医疗服务部门追求利润和社会收益双重目标最大化为基础,构建理论框架:

maxπp+πs

(12)

s.t.πp=ppq-cpq

(13)

πs=psq-csq

(14)

式(12)为医疗服务部门目标函数。其中,πp和πs分别表示医疗服务部门的自身利润和社会收益,式(13)—(14)为目标函数约束条件。其中,pp和cp分别表示每单位医疗服务的经济价格和经济成本,ps和cs分别表示每单位医疗服务的社会价值和社会成本,q为医疗服务供给数量。根据式(12)—(14)可得最优医疗服务供给条件,即供给效率:

(15)

面对城乡居民大病医疗保险政策的实施,医疗服务部门的态度是否积极取决于该政策带来的社会收益和社会成本的大小。而地方政府大病医疗保险筹资竞争能够直接影响医疗服务部门对大病医疗政策的重视程度,从而影响医疗服务部门每单位医疗服务的经济价格、经济成本、社会价值和社会成本。地方政府大病医疗保险筹资竞争可以降低医疗服务部门每单位医疗服务的经济价格、提高每单位医疗服务的社会价值,但同时能够提高每单位医疗服务的经济成本和社会成本。此时,医疗服务部门的供给效率可以表示为:

(16)

四、数据描述与数据来源

(一)被解释变量

本文的研究对象是城乡居民医疗负担差距,城乡居民医疗负担指标可以分为收入指标、支出指标以及医疗贫困指标等。医疗负担收入指标是指一定时期内居民医疗支出与可支配收入之比,重点描述居民能够承担医疗支出的能力;医疗负担支出指标是指一定时期内居民医疗支出与总支出之比,着重阐释居民享受医疗福利的程度;医疗贫困指标是指家庭一定时期内医疗支出占非食品支出超过一定比例(一般为40%)时,即认为该家庭可能因此陷入贫困,该指标主要强调家庭因病致贫的概率。考虑到可支配收入是影响当前城乡居民医疗负担的主要因素,所以本文衡量城乡居民医疗负担差距时采用医疗负担收入指标,即(各地区农村人均医疗保健支出/各地区人均纯收入)/(各地区城镇人均医疗保健支出/各地区人均可支配收入)。

(二)核心解释变量

本文的大病医疗保险筹资采用各地区城乡居民大病医疗保险筹资总额衡量,因为大病医疗保险赔付是地方政府大病医疗保险筹资竞争与城乡居民医疗负担差距之间关系存在的前提,所以将各地区大病医疗保险实际报销比纳入核心解释变量,即各地区大病住院医疗费用报销占比。除了规模,地方政府大病医疗保险筹资竞争是否会带来效率竞争也是本研究考察的内容,因此本文进一步以大病医疗保险筹资为投入变量,以大病医疗保险实际报销比为产出变量,通过DEA效率分析方法测算各地区大病医疗保险效率。

(三)控制变量

涵盖人均GDP和产业结构等经济特征,人口密度、城镇化、老年抚养比等社会特征,死亡率、居民诊疗次数、环境污染等健康和风险特征以及财政分权。人均GDP=各地区总GDP/各地区总人口,产业结构=各地区第三产业总值/各地区第二产业总值,人口密度=各地区总人口/各地区区域面积,城镇化=各地区城镇人口/各地区总人口,老年抚养比=各地区60岁以上人口/各地区总人口,死亡率=各地区自然死亡人口/各地区总人口,环境污染=各地区“三废”排放量总和,商业健康保险=各地区商业健康保险原保费收入。

本文变量的描述性统计见表1。需要指出的是,财政分权指标具体可以划分为收入分权、支出分权和财政自由度,考虑到本文大病医疗保险筹资主要来自地方政府财政补贴,所以采取财政支出分权指标,稳健性检验中商业健康保险指标采用各地区商业健康保险原来的保费收入。此外,本文城乡居民大病医疗保险筹资数据来源于医疗体制改革监测数据,其他数据均来源于《中国统计年鉴》,数据选取跨度涉及2013—2016年24个省级行政单位,其中大病医疗保险筹资、商业健康保险原来保费收入和人均GDP均利用GDP平减指数消除价格因素(以2013=100为基准)。同时,为了提高回归准确性降低异方差,将解释变量取对数。

表1 描述性统计结果

五、地方政府大病医疗保险筹资竞争识别

目前,空间计量模型广泛应用于地方政府医疗卫生支出竞争研究领域,地方政府大病医疗保险筹资规模竞争采用空间面板滞后模型进行识别:

(17)

因为大病医疗保险筹资效率测算结果主要集中于0～1,所以对地方政府大病医疗保险筹资效率竞争采用空间面板Tobit滞后模型进行识别:

(18)

表2 地方政府大病医疗保险筹资竞争估计结果

六、大病医疗保险筹资竞争与城乡居民医疗负担差距实证分析

(一)基准回归

1.模型设定

由于城乡居民医疗负担差距指标主要集中于1～2,为了更好地体现地区大病医疗保险筹资对代表性地区城乡居民医疗负担差距的影响,选择空间面板Tobit杜宾模型进行回归分析。具体模型设定如下:

(19)

2.实证结果

从核心解释变量估计结果来看(见表3),W*大病医疗保险筹资和W*大病医疗保险实际报销比与代表性地区城乡居民医疗负担比显著正相关,邻近地区大病医疗保险筹资和实际报销比增加会扩大本地区城乡居民医疗负担差距,验证了城乡居民大病医疗保险赔付占家庭医疗负担比差距越大,地方政府大病医疗保险筹资竞争越会扩大城乡居民医疗负担差距的假说。W*大病医疗保险效率与代表性地区城乡居民医疗负担比显著负相关,邻近地区大病医疗保险效率提高会缩小代表性地区城乡居民医疗负担差距,这也验证了地方政府大病医疗保险筹资竞争能够提高大病医疗服务供给效率,城乡居民大病医疗支出贴现预期得以上升。但由于农村居民医疗保障水平较低和医疗服务需求较大,因此该调节效应对农村居民大病医疗支出贴现预期影响较大,从而缩小了城乡居民医疗负担差距。ρ显著为负说明医疗资源有限性使各地区城乡居民医疗负担比存在空间替代效应,也间接证实了从空间竞争视角研究大病保险筹资与城乡居民医疗负担差距是有必要的。

从控制变量估计结果来看(见表3),W*人均GDP与代表性地区城乡居民医疗负担比显著为正,W*产业结构与代表性地区城乡居民医疗负担比显著负相关,即临近地区经济发展扩大了代表性地区城乡居民医疗负担差距,而临近地区产业结构缩小了代表性地区城乡居民医疗负担差距,各地区经济发展不平衡与城乡二元结构格局并存会加剧代表性地区城乡居民医疗负担差距,且随着经济结构转型该现象会逐渐发生改变。W*人口密度与代表性地区城乡居民医疗负担比显著为正,W*城镇化与代表性地区城乡居民医疗负担比显著负相关,即临近地区人口规模上升扩大了代表性地区城乡居民医疗负担差距,而临近地区城镇化水平提高会缩小代表性地区城乡居民医疗负担差距,人口集中区域化使地区间医疗服务协调发展难度加大,从而扩大了代表性地区城乡居民医疗负担差距,但城镇化进程加快和户籍制度全面放开使该现状能够得到有效改善。W*居民诊疗次数与代表性地区城乡居民医疗负担比显著为负,临近地区居民诊疗次数上升显著缩小了代表性地区城乡居民医疗负担差距,人口自由流动和交通设施不断发展增加了农村居民异地求医可能性和提高了农村居民医疗服务可及性,在某种程度上减少了代表性地区城乡居民之间的就医时间成本差异。W*财政分权与代表性地区城乡居民医疗负担比显著负相关,邻近地区财政分权水平越高,代表性地区城乡居民医疗负担差距就越小,临近地区财政分权水平高意味着临近地区政府能提供较高水平的医疗公共服务。在当前财政分权体制下,代表性地区为了迎合中央政府的医疗卫生政策,会与邻近地区进行医疗公共服务竞争,在一定程度上增加了城乡居民医疗服务的可及性。农村居民医疗服务需求相对较高,因此缩小了本地区城乡居民医疗负担差距。W*老年抚养比、W*环境污染与代表性地区城乡居民医疗负担比相关性不显著,原因在于老年抚养比下降和环境污染恶化已成为各地区城乡居民共同面临的问题。W*死亡率在模型1和模型2中分别与代表性地区城乡居民医疗负担比不显著和显著负相关,大病医疗保险筹资规模惯性使各地区死亡率普遍下降带来的红利只能通过大病医疗保险筹资效率反映在城乡居民医疗负担差距上。

表3 基准回归结果

(二)稳健性检验

虽然城乡居民大病医疗保险筹资是从基本医疗保险基金中提取,但是商业保险机构是经办大病医疗保险的主体,并且商业健康保险是社会医疗保险的重要补充形式,是整个医疗保障体系的重要支柱,商业健康保险经营活动变动会直接影响城乡大病医疗保险筹资状况。因此,基于稳健性原则,将大病医疗保险筹资与商业健康保险原保费收入交互项、大病医疗保险筹资效率与商业健康保险原保费收入交互项纳入基准模型作进一步检验。从回归结果来看(见表4),W*大病医疗保险筹资与商业健康保险原保费收入交互项、W*大病医疗保险筹资效率与商业健康保险原保费收入交互项与城乡居民医疗负担差距基准回归结果一致。一方面,商业健康保险在一定程度减轻大病医疗保险筹资的财政压力、提高大病医疗保障水平的同时,进一步释放了城乡居民医疗支出,从而导致邻近地区大病医疗保险筹资与商业健康保险交互项与本地区城乡居民医疗负担差距正相关。另一方面,商业保险机构经办大病医疗保险能够提高大病医疗保险运行效率,增强地方政府大病医疗保险筹资竞争效率,缩小城乡居民医疗保险医疗负担差距。

表4 稳健性检验

(三)内生性检验

从城乡大病医疗保险筹资方式可知,其与城乡基本医疗保险基金具有较大的相关性。2012年,我国已经有部分地区开始实施城乡居民基本医疗保险统筹政策。截至2016年,城乡居民基本医疗保险进入全面统筹阶段。城乡统筹势必会导致城乡居民基本医疗保险筹资规模快速扩大,以至于掩盖了大病医疗保险筹资竞争对城乡居民医疗负担差距的影响。针对这种政策效应潜在残差项中的内生性问题,通常采取双重差分方法将政策效应从残差项中剥离出来。但考虑到地区之间城乡居民基本医疗保险统筹政策效果具有空间相关性,所以参照俞路和赵佳敏、张军等的方法,将基准回归模型与双重差分模型相结合构建空间双重差分模型[42-43]。具体来说,以实施城乡居民基本医疗保险统筹地区如浙江省、山东省、广东省、青海省和新疆维吾尔自治区为处理组,其他未实施地区为控制组,在基准回归基础上增加了DT城乡统筹政策处理效应,其他变量选取与基准回归相同如式(20)。从表5的回归结果来看,城乡居民基本医疗保险统筹政策处理效应W*t*treated显著为负,而且邻近地区大病医疗保险筹资规模和筹资效率对城乡居民医疗负担差距的影响与基准回归结果一致,说明地方政府大病医疗保险筹资竞争与城乡居民医疗负担差距的关系并未受到城乡居民基本医疗保险统筹政策的内生影响。

表5 内生性检验

(20)

七、研究结论与政策建议

我国开展城乡居民大病医疗保险的目的在于减少城乡居民因患大病带来的医疗经济负担,但是各地方政府在不断加大城乡居民大病医疗保险投入的同时,城乡居民医疗负担差距不但没有下降反而在不断上升。在此背景下,本文从财政竞争视角研究该现象显得十分必要。研究结果表明,地方政府针对大病医疗保险政策确实存在筹资竞争而且存在竞争效率溢出现象,这两种表象对城乡居民医疗负担差距产生两种截然不同的影响。一方面,由于城乡居民大病医疗保险赔付比例存在一定差异,地方政府大病医疗保险筹资竞争加剧了城乡居民医疗负担差距,而市场机制的介入和城乡居民基本医疗保险的全面统筹能够在某种程度上缓解这种状况。另一方面,地方政府大病医疗保险筹资竞争效率溢出使城乡居民大病医疗支出贴现预期得以上升。由于农村居民医疗保障水平较低和医疗服务需求较大,因此该调节效应对农村居民大病医疗支出贴现预期影响较大,从而缩小了城乡居民医疗负担差距。

以上主要结论对我国城乡统筹下大病医疗保险制度的建设具有以下重要启示。

一是要适应地区经济发展状况,建立独立的大病医疗保险筹资体系。虽然城乡居民基本医疗保险的全面统筹使城乡居民能够享受同等大病医疗保险待遇,地方政府大病医疗保险筹资竞争将缩小城乡居民医疗负担差距,但是不能忽视筹资竞争对地区财政压力的冲击。尤其是在当前经济不确定性加大的情况下,地区大病医疗保险制度建设需要结合当地经济发展实际状况。目前,城乡大病医疗保险筹资来源于基本医疗保险基金,地方政府针对大病医疗保险筹资竞争可能会影响城乡基本医疗保险基金的运行。因此,应建立城乡居民大病医疗保险独立筹资账户。同时,对于经济发展水平较低但大病保险需求较高的地区,政府应扮演好服务型角色,在大力发展经济的同时,切实关注城乡居民医疗需求,避免因恶性竞争产生“重经济轻民生”问题。

二是要加强中央监管,建立区域筹资协调机制。地方政府大病医疗保险筹资竞争效率溢出效应有利于缩小城乡居民医疗负担差距,然而过度筹资竞争会导致筹资效率下降,这就需要中央政府加强对地方政府大病医疗保险筹资的监督,建立区域间相互协作筹资机制,并完善转移支付制度和合理利用商业保险机构的经办作用,以提高地方政府大病医疗保险筹资竞争效率。未来应动态监测流动人口对流入地的医保贡献度,建立人口净流出地与人口净流入地之间大病保险基金的平衡机制。

三是要结合有为政府与有效市场,有力降低大病保险财政筹资负担。在乡村振兴和共同富裕的战略背景下,地方政府应充分扮演有为政府之角色,赋予商业保险机构更实际的经办实权,适当汲取商业重疾险精算技术,制定适合本地区居民疾病特征的大病保险精算模型与技术模型,为商业健康保险发展保留更广的市场空间,鼓励商业健康保险公司设计更具区域针对性的重疾险产品。同时,地方政府需积极引入社会医疗互助保险机制,探索社会医疗互助保险组织模式,以本地区城乡低收入人群工资水平为参照,制定合理的保费缴纳标准。

四是要巩固脱贫攻坚成果,协同发展大病保险制度与医疗卫生服务。对于脱贫地区大病患者或长期慢性病患者,地方政府应确立“大病保险+乡村医生签约”一体制。支持乡村医生到医疗技术发达地区参加培训,提高乡村医生工资与保障待遇,增加乡村医生定期回访频率,动态监测患者疾病演变信息,便于当地医保部门针对新情况及时制定保障范围目录,防止脱贫地区大病患者或慢性患者的规模性返贫。