麻风患者完成联合化疗后的临床与病理改变

王金容,杨雪松,叶建洲,李文华,唐安平,周晓鸿

麻风(leprosy)是由麻风分枝杆菌感染所引起的一种慢性传染性肉芽肿性疾病,主要累及皮肤和外周神经组织,临床表现多种多样,常常引起周围神经的损害而致畸、致残、丧失劳动力[1]。临床上分为结核样型(tuberculoid leprosy, TT)、界线类偏结核样型(borderline tuberculoid leprosy, BT)、中间界线类(borderline leprosy, BB)、界线类偏瘤型(borderline lepromatous leprosy, BL)、瘤型(lepromatous leprosy, LL)以及未定类麻风。患者经药物联合化疗(multidrug therapy, MDT)治疗后,需要长期随访,定期监测,而组织病理检查和抗酸染色是监测疗效和复发的重要手段。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2013年1月—2015年12月至昆明医科大学第二附属医院皮肤科门诊复查,并完成联合化疗治疗的麻风患者(在麻风防治专业机构接受MDT方案规律服药,MB 12个月,PB 6个月),共收集到具有完整临床资料及病理蜡块病例19例。排除资料不完整、复发病例、新发病例、治疗未结束病例。

1.3临床治愈标准[1]完成规定的联合化疗疗程并且患者麻风活动性皮损完全消失,5处皮损组织液涂片阴性,同时不伴有麻风反应。

2 结果

2.1一般资料 19例治疗后麻风患者,男15例,女4例,男女比例为3.75∶1;年龄23～70岁,平均年龄为(43.52±12.71)岁。病程30～240个月,平均病程(58.42±53.96)个月。其中未达临床治愈标准(简称未治愈)8例,达临床治愈标准(简称治愈)11例。具体分型:TT 1例、BT 1例、BB 3例、BL 7例、LL 7例,其中BB 1例、BL 4例、LL 3例为未治愈患者。

2.2临床表现 治愈患者11例除Ⅱ型麻风反应外均无活动性麻风皮损,部分患者留有色沉、色减或鱼鳞病样改变(图1～2),其中3例出现色减斑,2例出现色沉斑,2例出现干燥、鱼鳞病样皮损,4例无皮损。

未治愈患者8例,均为多菌型,皮损未完全消退,以色减斑、色沉斑、暗红斑为主,其中3例见红斑(1例伴面部浸润斑),1例色减斑、色沉斑;4例Ⅱ型麻风反应出现红斑、结节(其中1例伴有发热、脓疱、坏死、结痂(图3～4)。

图3 面部浸润性红斑、结节;图4 右上肢散在大小不一红斑、结节、脓疱、色沉

2.3组织病理及抗酸染色 11例治愈患者组织病理显示5例(45.45%)呈非特异性炎症改变,6例(54.55%)呈麻风消退后期改变,肉芽肿较小,泡沫细胞处于退行期,细胞体积增大,边界模糊,胞浆呈淡红色大小不一的网眼状空泡(图5)。组织抗酸染色未见抗酸杆菌或未见完整抗酸杆菌,其中18.18%(2/11)组织抗酸染色见碎裂状、颗粒状麻风杆菌。

未治愈患者组织病理显示均有肉芽肿形成,但肉芽肿较小,肉芽肿中的泡沫细胞处于退行期,细胞体积增大,边界模糊,胞浆呈淡红色大小不一的网眼状空泡;其中2例见多核巨细胞。组织抗酸染色(2+)～(3+),平均菌量2±0.63(图6)。

Ⅱ型麻风反应:真皮内除肉芽肿外,有大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润,以中性粒细胞为主,部分伴有血管炎改变(图7～8)。

图5 真皮浅层见泡沫细胞肉芽肿,泡沫细胞处于退行期,细胞边界模糊,胞浆淡红色,呈大小不一的网眼状空泡 (HE×400);图6 组织抗酸染色见完整抗酸杆菌,部分呈碎裂菌 (油镜×1 000)

图7 真皮与皮下组织交界处见围绕神经的泡沫细胞肉芽肿,泡沫细胞处于退行期,并见多核巨细胞,其内见中性粒细胞、淋巴细胞浸润,血管壁增厚,纤维素样物质沉积 (HE×400);图8 真皮内见泡沫细胞肉芽肿,泡沫细胞处于退行期,肉芽肿中大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润 (HE×400)

3 讨论

麻风病临床表现多样,是万能模仿者,在临床上容易误诊。云南省为我国麻风病流行地区,2011—2015年,全国平均患病率为0.326/10万,云南为2.127/10万,云南现症病例数、患病率均居全国首位[3],因此云南尚未达到我国基本消灭麻风病的目标,是麻风防治重点。

本研究资料显示男性明显多于女性,男女比例为3.75∶1,年龄23～70岁,平均年龄为(43.52±12.71)岁,多为青壮年,与文献报道类似[4-5]。影响麻风年龄分布的主要因素不是年龄本身,而是与不同年龄段人群的细胞免疫功能及暴露于麻风传染源的机会多少有关[6],由于青壮年男性社会活动多、接触面广,接触麻风传染源的几率相对较高,因此青壮年男性发病率较高。

19例麻风患者经MDT治疗1年后,仅57.89%(11/19)患者达到临床治愈标准,活动性麻风皮损消失,部分患者皮损消退后留有色沉、色减或鱼鳞病样改变,同时不伴有麻风反应。42.11%(8/19)患者未达临床治愈标准,皮损以色减斑、色沉斑、暗红斑为主,或伴有麻风反应。治愈者组织病理45.45%(5/11)呈非特异性炎症改变,多为少菌型;72.72%(8/11)多菌型治愈者与未治愈者在组织病理上表现类似,均有泡沫细胞肉芽肿,肉芽肿较小,肉芽肿中的泡沫细胞处于退行期。经治疗后患者皮损根据病情不同程度消退,治愈者无活动性皮损,未治愈者仍可见活动性皮损。组织病理示少菌型肉芽肿消退呈非特异性改变,多菌型患者不论治愈、未治愈均可见退行性肉芽肿改变,因此通过组织病理不能判断是否达临床治愈,需结合临床、5处皮损组织液抗酸染色综合评估。

治愈者组织抗酸染色有18.18%(2/11)仍可见碎裂状、颗粒状麻风分枝杆菌,该形态杆菌已丧失活性,不具备致病性。麻风分枝杆菌从死亡到完全消除的时间需要20～30年[6],甚至更长的时间,因此查见碎裂菌或颗粒菌在致病方面没有临床意义。而未治愈者组织抗酸染色可见完整抗酸杆菌,平均菌量2±0.63,均为多菌型(BB 1例、BL 3例、LL 2例),对于这类患者,由于抗麻风药物在体内可持续较长时间,部分患者在数月后查菌可转阴。但仍有少数患者持续阳性,不能达到临床治愈,考虑与以下几个因素有关:患者疗前菌量太多,细菌消退慢;MDT治疗后存在休眠状态的持久菌[7];其次患者依从性差,服药时间、药量不规则,调查发现MDT中20%～30%患者存在不规则服药,在完成治疗时不能达到临床治愈标准,这种情况患者需要延长治疗时间[8]。

31.58%(6/19)患者完成规则联合化疗后发生Ⅱ型麻风反应,均为多菌型。Ⅱ型麻风反应常发生于治疗过程中,也可因躯体或精神刺激、受伤、妊娠等诱发。MDT治疗结束后仍发生Ⅱ型麻风反应,考虑与患者体内仍存在碎裂菌或颗粒菌有关,麻风杆菌死亡后释放麻风杆菌抗原,与抗体结合,诱导免疫复合物形成和沉积,激活补体,引起急性组织损伤和临床症状[8]。

因此麻风患者(特别是多菌型)在MDT治疗结束后,评估患者是否达到临床治愈标准,除了观察患者是否有活动性麻风皮损外,相较组织病理,5处皮损组织液抗酸染色更具临床意义。因此5处皮损及组织抗酸染色在麻风治疗后监测及随访占有更重要地位。有时患者皮肤查菌阴性,但是组织病理抗酸检查仍可查到抗酸杆菌。因此经MDT治疗后,有部分麻风患者不能达到临床治愈标准,对于完成规定的联合化疗疗程后仍伴有严重麻风反应者可能需要延长治疗疗程,并需长期监测和随访;治愈者也需要长期监测和随访,及时发现复发患者。