急性髓细胞白血病合并原发性血小板增多症一例

吴凡 汪英颖 刘尚勤

患者,男,70岁,因“间断头晕、头痛,伴心慌1月余”于2020年6月9日入我院心内科,住院期间血常规提示RBC、PLT计数明显降低,WBC计数偏低,遂转入我院血液科进行进一步诊治。既往有冠心病支架植入病史2年,近2年常规体检未发现血常规结果异常。入院体格检查:神志清楚,贫血貌,浅表淋巴结未触及,心肺检查无异常,肝脾不肿大。实验室检查结果:血常规检查:WBC计数 3.4×109/L,RBC计数 2.39×1012/L,PLT计数 20×109/L。外周血涂片检查:原始粒细胞占58%;PLT单个、小簇分布,散在易见,形态未见异常。骨髓细胞学检查:骨髓增生明显活跃,粒系占67.5%,其中原始粒占62%,胞体大小不一,胞浆可见Auer小体及空泡,胞核不规则,可见1～3个核仁;红系以中晚幼红细胞为主,部分胞体增大、胞浆增多,可见核出芽、核分裂和花瓣样核幼红细胞;巨核细胞易见,PLT少见。骨髓病理活检结果:骨髓增生活跃,造血组织容积占50%;幼稚细胞明显增多,占60%,网状纤维染色结果示骨髓纤维化I级,免疫组化结果示CD34+、CD117+、MPO+、Lysozyme+、CD42b-、PAX5-、CD3-。染色体检测结果:染色体核型为46,XY,del(11)(q21q23)/46,XY,-9,del(11)(q21q23)+mark/46,XY可见克隆性11q-,可疑-9及+mark异常。基因检测结果:WT1基因表达阳性,WT1/ABL 5.17%,白血病相关融合基因阴性,CEBPA基因外显子双突变阳性,MPN诊断相关基因突变检测示CALR E381A突变阳性。免疫分型:骨髓存在一群异常细胞,占有核细胞的37.2%,表达CD56、CD7、CD117、CD13、HLA-DR、CD34、CD38、CD33、CD123、MPO。患者确诊为急性髓系白血病M2型(AML-M2型)。由于患者为高龄,遂于2020年6月16日选择以地西他滨(40 mg每日1次持续5日)为主的化疗方案。1月后复查外周血原始细胞20%,PLT计数51×109/L。2020年7月22日接受第2次化疗,地西他滨20 mg每日1次持续5日,阿糖胞苷20 mg每日2次持续10日。化疗结束后半个月,复查外周血未检出原始细胞,骨髓原始细胞比例降至2%,WT1基因阴性,CEBPA突变基因阴性,CALRE381A阳性,PLT计数954×109/L。2020年8月25日开始第3次化疗,地西他滨20 mg每日1次持续5日后,复查骨髓和外周血均未检出原始细胞,处于完全缓解状态,CALRE381A阳性,WT1基因0.23%,PLT计数321×109/L。出院后采用干扰素维持治疗,2021年1月15日复查PLT计数149×109/L,外周血检查结果未见原始细胞,骨髓原始细胞占0.5%,WT1/ABL 0.82%,CEBPA突变基因阳性,CALRE381A阳性,免疫分型结果提示存在一群异常细胞占有核细胞0.29%,采用地西他滨治疗,效果不佳。1个月后,患者PLT降至42×109/L,血红蛋白76 g/L,外周血原始细胞75%,骨髓原始细胞71%,流式细胞术检查提示骨髓存在一群异常细胞占有核细胞的62.6%,WT1/ABL3.72%,CALRE381A阳性,CEBPA突变基因阳性,采用阿扎胞苷100 mg每日1次持续5日、阿糖胞苷20 mg间隔12小时1次持续5日、维奈托克200 mg每日1次口服持续7日治疗。化疗结束后患者复查外周血原始细胞占44%,血红蛋白50 g/L,PLT计数7×109/L,因继发重症感染终止治疗后死亡。

讨 论

患者因三系减少,RBC及PLT严重,骨髓穿刺结果提示原始细胞比例占50%,胞浆可见Auer小体,骨髓巨核细胞增生,骨髓纤维化I级。免疫分型结果提示原始细胞表达CD34和CD117。基因检测结果提示CEBPA外显子双突变阳性,CALR E381A基因突变阳性。经过两个疗程的以地西他滨为主的方案治疗后,骨髓获得完全缓解,CEBPA外显子双突变基因消失,但CALR E381A基因突变仍为阳性,随后出现PLT进行性升高,最高达954×109/L,采用地西他滨联合干扰素治疗后,PLT恢复正常。因此,考虑本病诊断为AML-M2合并原发性PLT增多症(ET)。患者入院时PLT计数减少,仅为20×109/L,并无PLT增多现象,可能是骨髓白血病细胞大量增殖,抑制了巨核细胞产生PLT的能力,化疗使骨髓获得完全缓解,CEBPA外显子双突变基因消失,完全解除了白血病细胞对巨核细胞的抑制。但多个疗程的化疗并不能使CALR E381A突变基因消失,一旦ET巨核细胞抑制作用被解除,PLT在短时间内迅速升高,最高升至954×109/L。经地西他滨联合干扰素治疗可将PLT控制在正常范围,说明用于治疗白血病的方案能清除白血病克隆,但不能清除CALR E381A基因阳性克隆,从而支持ET的诊断。

ET在疾病发展过程中也可转化为急性髓系白血病,几率约为0.5%～3.0%,若使用烷化剂治疗,发生白血病转化的几率可能会提高至4%[1]。ET转化为AML患者的病情通常进展较快、预后较差[2]。本例患者诊断AML前无PLT增高病史,也无应用烷化剂药物史,所以不考虑ET白血病转化。AML应用地西他滨化疗可出现PLT增高,甚至高达1 000～3 000×109/L[3]。这是由于地西他滨在治疗AML过程中可促进巨核细胞成熟并加速PLT释放,其PLT增多常于化疗结束2周左右出现,3周左右达到高峰,无需要特殊处理[3-4]。而本例患者PLT升高发生于AML地西他滨化疗2个周期后,即开始化疗2个月后,继续应用地西他滨后可降低PLT,应用干扰素可维持PLT在正常范围。因此本例患者PLT增多情况与地西他滨化疗所致PLT反应性增多并不吻合。MPN基因突变是诊断ET的重要依据[5]。90%的ET患者存在JAK2、MPL和CALR基因突变,其中JAK2 V617F基因突变占50%～60%。在一项针对我国ET患者的研究中,22.7%的ET患者存在CALR基因突变[6]。CALR基因位于染色体19p13.2上,编码钙网蛋白(CALR),其是一种内质网伴侣蛋白,控制蛋白质的折叠和维持钙的稳定。CALR突变的类型主要有2个:I型为52bp缺失,Ⅱ型为5bp插入;此外还有错义突变,为c.1142A>C;p.E381A。本例患者为CALR E381A突变,常规的去甲基化药物不能清除体内CALR E381A突变克隆,其表达伴随疾病的始终,需要寻求新的治疗方法。所有CALR突变的MPN患者中,CALR E381A突变比例很高,山东省立医院发现16例CALR突变MPN患者中8例为CALRE381A突变,占50%[7]。CALR E381A突变除导致ET外,还可导致真性红细胞增多症[8]。CALR E381A突变也可存在于慢性粒细胞白血病克隆中,除发现BCR-ABL融合基因(P210)阳性外,也存在CALR基因外显子9错义突变(c.1142A>C;p.E381A),采用伊马替尼治疗后,BCR-ABL融合基因于12个月转阴,随后CALR突变基因于18个月转阴[9]。CALR突变常发生在克隆的早期阶段,CALR突变通过内质网与MPL结合,形成突变CALR-MPL复合物,并在细胞膜表面表达,诱导MPLJAK/STAT信号通路激活[9]。根据最新的研究结果进展,控制CALR突变克隆的方法包括开发抗CALR突变抗体、选择JAK2抑制剂、应用多肽抑制突变CALR-MPL复合物的形成、使用抗PD-1抗体、输注嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)和制备突变CALR-MPL多肽疫苗[10]。

急性髓系白血病合并ET在初诊时,由于白血病细胞的大量增殖,导致PLT增生受抑,往往掩盖了ET的诊断,通过检测MPN基因全套,若发现MPL、JAK2和CALR基因存在突变,除考虑AML合并存在MPN基因突变外,还需考虑AML合并ET的可能性。AML一旦获得完全缓解,出现PLT持续升高现象,是本病重要的诊断线索。白血病相关基因转阴、ET相关基因持续存在也是AML合并ET的重要特点。AML合并ET的治疗也是一个非常棘手的问题,从本例患者中可看出,白血病化疗方案可清除AML相关克隆,但不能清除ET相关克隆,若要清除后者,特别是CALR基因突变,需应用新的治疗方法。AML合并ET的最佳治疗方法应是在控制AML的基础上,兼顾ET的治疗。在清除白血病克隆的同时,还需清除ET克隆。治疗过程中,应注意防止感染、出血和血栓的并发症。