经鼻高流量氧疗与传统氧疗在腹部大手术患者中应用效果的比较▲

臧守华 张玉坤 陈 军

(苏州大学附属第一医院麻醉科重症监护病房,江苏省苏州市 215000)

术后肺部并发症是腹部大手术后的常见并发症[1],可明显增加患者的病死率、住院时间及住院费用,并成为医疗护理工作的重要负担[2-3]。既往研究报告,术中采用肺保护性通气策略可以改善腹部手术患者的临床预后[4-5],但是仍然会有相当一部分患者在拔除气管导管后出现肺部并发症,尤其是低氧血症[4,6]。因此,我们认为这部分患者的预后尚有改善的空间。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNCOT)作为一种新型的呼吸支持技术,可通过高流量气体产生一定水平的呼气末正压,改善患者的换气功能和部分通气功能。近年来,HFNCOT在急性呼吸窘迫综合征、Ⅰ型呼吸衰竭等疾病中得到广泛应用[7],但目前尚缺乏将其序贯应用于腹部大手术拔管后的临床研究及经验报告。本研究通过比较拔管后早期HFNCOT与传统氧疗在存在术后肺部并发症中高风险的腹部大手术患者中的应用效果,从而为此类患者手术拔除气管导管后的氧疗方法的选择提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年10月至2021年12月在苏州大学附属第一医院新老院区行计划性腹部大手术的患者。纳入标准:存在术后肺部并发症发生风险的中高危成年患者,即手术时间2 h以上,且加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia,ARISCAT)评分≥26分[8]。排除标准:体质指数>30 kg/m2者;需要急诊手术者;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅳ级及以上者;意识障碍者;沟通障碍者;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者;术前左室射血分数<50%的患者;孕妇。采用随机数字表法将患者分为传统氧疗组和HFNCOT组各60例。本研究已获得苏州大学附属第一医院医学伦理委员会审核并批准实施[伦理批号:(2020)伦审批第078-1号],患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 于患者进入手术室后,常规监测其心率、血压、心电图、呼吸频率和脉搏血氧饱和度(pulse saturation of oxygen,SpO2),开放外周静脉通道,静脉注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg和罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg进行麻醉诱导,待诱导成功后行气管插管,采用保护性肺通气策略行机械通气,即潮气量6～8 mL/kg,呼气终末正压值为5～10 cmH2O,每20～30 min实施手法肺复张1次。术中静脉泵注丙泊酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼2～4 μg/(kg·h)和顺势苯磺酸阿曲库铵0.06～0.12 mg/(kg·h)进行维持麻醉,保持心率和血压平稳,使其波动幅度不超过基础值的20%。术后患者进入ICU,待麻醉清醒、肌松药物完全代谢后拔除气管插管并序贯实施氧疗,同时进行血气分析,测定氧疗前的基线氧合指数[PaO2/吸入氧浓度(fraction of inspiration O2,FiO2)]和PaCO2。

1.3 术后氧疗方案 传统氧疗组通过持续使用常规鼻导管来实施氧疗;HFNCOT组则根据患者的可耐受性,通过高流量温湿化呼吸治疗仪(Fisher &Paykel Healthcare Limited,型号:OptiFlowTM)连续不断地提供流量为35～50 L/min的气体进行氧疗。研究人员采用滴定式调节确定两组的氧/气流量,使SpO2维持≥95%。两组的氧疗时间须持续24 h,如果终止治疗后,患者的SpO2<93%则可继续给予传统氧疗直至患者吸气时SpO2>94%。对于因急性呼吸衰竭需要立即气管插管或在治疗过程中出现严重呼吸不适的患者,将立即剔除出本研究,且给予抢救或相应的治疗措施。

1.4 观察指标 (1)观察两组患者氧疗24 h后的氧合指数、PaCO2、呼吸频率、痰液黏稠度等级(Ⅰ～Ⅲ度)等指标。(2)分别于术后1 d、术后2 d,采用15项康复质量(15-Item Quality of Recovery, QoR-15)量表[9]评估患者的术后早期康复质量。(3)随访两组患者后续氧疗持续时间及术后住院时间。(4)参考相关文献[10]的诊断标准,随访患者术后7 d内的肺部并发症的发生情况。①发热(体温超过38 ℃且持续时间超过24 h)或白细胞计数>11.0×109/L;②有下列症状之一,即呼吸急促(≥25次/min且超过24 h),咳嗽伴痰量增多或颜色改变,排除心源性因素;③新出现的肺部症状(肺部啰音或呼吸音异常)或低氧血症(SpO2< 92%),排除心脏因素;④胸片出现新的浸润、实变、不张改变或痰培养发现致病菌。当同时出现①、②、③,或①、②、③至少出现其中一项且伴有④,则诊断为术后肺部并发症。此外,出现支气管痉挛[11]、急性呼吸窘迫综合征[12]、呼吸衰竭[13],且排除心脏因素,亦诊断为术后肺部并发症。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料和手术麻醉情况的比较 纳入研究的120例患者中,有3例患者中途退出,其中1例术后发生腹腔出血需二次手术止血,1例发生吻合口瘘进行二次手术,1例因中途转院导致随访中断。最终117例患者完成此项研究,其中HFNCOT组59例、传统氧疗组58例。两组患者的一般资料和手术麻醉情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料和手术麻醉情况的比较

2.2 两组患者氧疗24 h后呼吸相关指标的比较 氧疗24 h后,HFNCOT组的氧合指数高于传统氧疗组,呼吸频率及痰液黏稠度等级均低于传统氧疗组(均P<0.05),但两组的PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者氧疗24 h后呼吸相关指标的比较

2.3 两组患者临床预后相关指标的比较 与传统氧疗组相比,HFNCOT组患者术后1 d及术后2 d的QoR-15量表评分均较高,后续氧疗持续时间及术后住院时间均缩短(均P<0.05),但两组术后7 d内肺部并发症的发生情况差异并无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床预后相关指标的比较

3 讨 论

外科术后患者发生低氧血症的概率为10%～50%[1,11],该概率主要取决于患者的自身状况与手术情况[11-12]。而低氧血症也被证实与患者预后不良密切相关[1,14]。在腹部手术后的早期阶段,手术操作本身及麻醉、疼痛等原因会造成患者的膈肌功能障碍、有效肺通气量和换气功能下降,导致其发生肺不张、低氧血症、呼吸系统感染等术后肺部并发症[15]。在麻醉结束拔除气管导管后,通常会采用鼻导管吸氧或面罩吸氧等低流量传统氧疗装置进行氧疗,但是患者在脱离呼吸机与正压通气后,因部分肺泡塌陷,其可出现部分肺单位丧失功能,发生氧饱和度下降,而这些情况无法通过传统氧疗被完全纠正[16-17]。HFNCOT能够通过高流量气体产生一定水平的呼气末正压,促进肺泡复张及冲刷上呼吸道生理无效腔,进而改善患者的换气和部分通气功能。拔管后进行HFNCOT已被证实可使某些特定人群如早产儿和心脏手术患者临床获益[18-19]。

本研究比较了拔管后早期HFNCOT与传统氧疗在存在术后肺部并发症中高风险的腹部大手术患者中的应用效果,结果显示,氧疗24 h后,HFNCOT组的氧合指数高于传统氧疗组,呼吸频率低于传统氧疗组,这与既往研究结果[20-21]相似。究其原因,可能与高流量的空氧混合气体直接进入鼻咽,在同样的分钟通气量基础上,减小呼吸无效腔量,从而提高肺泡通气量进而改善氧合有关。其次,HFNCOT能通过产生持续气道正压机械性扩张鼻咽部,从而减少吸气阻力,改善患者的胸腹同步性[22-23], 减少呼吸做功,降低呼吸频率[24]。而两组患者氧疗24 h后的PaCO2无明显差异,说明HFNCOT的应用并不会引起CO2潴留,也印证了HFNCOT在术后肺部并发症中高风险的腹部大手术患者中应用的安全性。

本研究结果还显示,氧疗24 h后,HFNCOT组的痰液黏稠度等级低于传统氧疗组,说明HFNCOT的气道湿化作用优于传统氧疗,有利于痰液的咳出。腹部手术的患者由于伤口疼痛,导致咳嗽能力下降甚至丧失,或因疼痛不敢咳嗽,导致痰液淤积、干结黏稠,使肺不张及细菌感染的发生风险增加。不同于传统氧疗吸入干燥未加温的气体,HFNCOT可提供加温湿化的气体来改善气道干燥环境,降低痰液黏稠度,增强黏膜上皮纤毛清洁功能,这有利于痰液咳出和黏膜功能的恢复,减少能量损失和肺不张形成,降低呼吸道感染的风险[25-26]。然而,在本研究中,HFNCOT组患者术后7 d内肺部并发症未见明显减少。分析其原因,可能为本研究中HFNCOT的干预时间较短,干预效果不明显。腹部手术患者术后在ICU的观察时间通常为24 h,而普通病房HFNCOT气源受限,导致干预时间仅为拔管后24 h。虽然目前高流量氧疗的具体治疗时间尚未明确,但是现有研究表明,拔管后HFNCOT的应用时间越长,其疗效则更为显著[20,27]。由于HFNCOT组患者的氧合指数、呼吸频率、痰液黏稠度等呼吸情况有所改善,且呼吸做功减少,因此该组患者术后1 d及术后2 d的QoR-15量表评分均高于传统氧疗组。这提示对于存在术后肺部并发症中高风险的腹部大手术患者,拔管后早期行HFNCOT有利于其早期康复[28]。此外,HFNCOT组患者的后续氧疗持续时间及术后住院时间均短于传统氧疗组,可能也与此有关。

综上所述,对于存在术后肺部并发症中高风险的腹部大手术患者而言,与传统氧疗相比,拔管后早期应用HFNCOT虽然不能减少术后7d内肺部并发症发生,但其更有利于改善患者的氧合功能和痰液黏稠度,可促进其术后早期康复。