神经阻滞对骨科手术患者免疫能力及并发症的影响

齐嘉文，林慧卿

厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007

近年来，随着交通事业的发展，骨折发生率越来越高，在骨科患者中所占比例较大［1］。骨科患者常用治疗方式为手术治疗，但是手术和麻醉是影响患者免疫功能的重要影响因素，是引起患者并发症的相关影响因素［2-3］，所以临床上需要患者选择安全有效的麻醉方式［4-5］。神经阻滞可以通过阻断疼痛传导通路，抑制交感神经活性，起到消除炎症因子和减少局部水肿的作用，所以已成功地应用于相关手术治疗中。本研究主要探讨神经阻滞对骨科手术患者机体免疫力和并发症的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月—2020 年11 月厦门大学附属福州第二医院收治的194 例骨科手术患者作为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组各97 例。对照组男51 例，女46 例；年龄32～67 岁，平均年龄（51.38±3.28）岁；观察组男53 例，女44 例；年龄31～68 岁，平均年龄（52.47±3.85）岁。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对照组：患者取平卧位，监测生命体征，依次给予咪达唑仑（宜昌人福药业，国药准字H20067041）、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H420054171）、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511）、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188），分别0.03～0.06 mg、0.25～0.5 μg/kg、0.2～0.3 mg/kg、0.5～0.6 mg/kg，气管插管进行机械通气，并给予丙泊酚（B.Braun Melsungen AG Mistelweg 2，12357 Berlin，Germany，进口药品注册证号H20160352）、瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197）维 持 麻 醉，分 别4.0～12.0 mg/（kg·h）、0.05～2.00 μg/（㎏·min）。

观察组：先进行股神经阻滞，然后进行股外侧皮神经、坐骨神经联合阻滞。消毒穿刺点，并且进行局部麻醉，超声定位，结合神经刺激仪电流为1.0 mA，频率为2 Hz，连接穿刺针，进行电流刺激，肌群收缩后调节电流，减弱至0.5 mA。肌群保持收缩状态表明已到注药点，回抽无血液后在3 点各注入20 mL、5 mL、20 mL 0.25%罗哌卡因（进口药品注册证号H20140763 Astra Zeneca AB）。

1.3 观察指标

免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+和NK 细胞；并发症主要观察术中心动过速、麻醉苏醒时间延迟、术后出血和术后感染。应激反应指标水平：涵盖肾上腺皮质激素（Col）、血糖（GLU）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、8-异前列腺素F2α （8-iso-PGF2α）、血管紧张素（AngⅡ）水平，Col、GLU、NE、E 采用放射免疫分析法检测，8-iso-PGF2α采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，AngⅡ采用化学发光法检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后免疫能力情况

术后24 h，观察组CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞的比例均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后免疫能力情况（BZ_12_2050_543_2065_576）%

2.2 两组患者围手术期相关并发症发生情况

观察组患者术中心动过速、麻醉苏醒时间延迟、术后出血和术后感染的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期相关并发症发生情况

2.3 两组患者应激反应指标水平情况

术后，观察组患者的Col（211.35±20.06）ng/L、GLU（6.35 ± 0.56）mmol/L、NE （259.25 ± 34.21）pg/L、E（221.35±26.06）pg/L、8-iso-PGF2α（199.25±50.21）ng/mL、Ang II（85.42±15.22）ng/L 水平低于对照组的（271.52±35.11）ng/L、（7.42 ±0.52）mmol/L、（319.42±36.22）pg/L、（261.52±34.11）pg/L、（251.35±70.06）ng/mL、（109.25±20.21）ng/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

骨折为临床骨科疾病，主要是由于受到直接暴力作用或间接暴力作用而致。骨折会导致血管神经受损害，临床为降低骨折不利影响，以及加快骨折恢复，大多数患者均需实施手术治疗方案。虽然骨折没有太高的麻醉平面要求，但麻醉会导致呼吸功能、循环功能受到一定程度影响，且会增加临床治疗风险性。因此，需慎重选择适合麻醉方式。临床上对于骨折的治疗，多采用手术为主，而手术顺利与否，最关键的是麻醉效果，麻醉与手术进程息息相关，骨折手术对麻醉平面无较高要求，但是手术的时间较长，操作的难度也较大。患者的机体呼吸、循环系统功能可能会受到影响，不仅增加了手术的风险性，还会对患者的手术效果产生影响。因此，麻醉方式的选取是格外的重要和关键。

骨科手术当中的全身麻醉，能有助于骨折手术患者通气作用，而且有利于麻醉管理，因而被广泛应用在临床中。但是，全身麻醉在给予患者插管时、拔管时均会诱发血压指标波动等。

骨科手术中常通过麻醉的方式阻滞局部神经，进而将伤害性信号的传入有效阻断，最大程度的减轻患者疼痛及应激反应，可见，麻醉在骨科手术中是一项必不可少的操作［6］。近年来，医疗技术有了较大发展，进而出现的麻醉方式也越来越多，且麻醉方式的不同对患者术后恢复也有着不同影响［7］。神经阻滞可以使麻醉药物在目标神经注入，不但使麻醉最佳效果得到发挥，而且能够明显降低神经损伤、周围结构损伤。另外，随着近年来越来越普及应用于临床的超声技术，能够完美解决以往存在的传统神经阻滞定位盲探问题、未能有效确认局麻药扩散范围问题、阻滞效果无保障问题等。结合超声技术优势，能够精准定位，以促使穿刺针准确进入阻滞神经周围并得到确保，借助超声技术可以针对性调整用药剂量，在麻醉效果有效保障的同时，可避免发生过量用药情况。神经阻滞是较常规的全身麻醉方式，其优势性在于：（1）精准定位，可在直视下进针，提高神经阻滞的准确性以及高效性。（2）可及时观察麻醉药物的注射范围，并及时调整，避免对周围血管以及神经的损伤，保证麻醉过程中的安全性。

在患者术后康复及感染的预防中，细胞免疫发挥着重要作用，有研究［8］表明，麻醉后机体免疫抑制会导致T淋巴细胞水平降低，但是作为机体免疫的重要防线，T淋巴细胞水平的降低会导致机体防御外界病原菌感染的能力降低。本研究结果表明，神经阻滞麻醉对患者免疫功能的影响程度小于全身麻醉，原因为神经节阻滞麻醉作用的发挥仅存在于相应的神经区域，并没有影响其交感神经，进而对机体免疫功能影响较小。本研究结果显示，观察组患者免疫相关细胞如CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞均高于对照组，与前期文献［9-10］报道一致。

全身麻醉能暂时的抑制患者中枢神经系统，进而减轻患者自觉症状，保证其骨骼肌处于松弛状态，但是这种麻醉方式容易引发不良反应，导致患者出现不适感，麻醉效果不佳［9］。神经阻滞麻醉能针对特定神经进行麻醉，不会对患者造成全身影响，操作简单，能更好地应用于临床［11-13］。此外，神经阻滞麻醉不需要机械通气，镇痛效果好且对血流动力学影响小，在很大程度上避免了机械通气所引发的不良事件［14-15］。本研究结果显示，观察组患者并发症总发生率显著低于对照组，说明神经阻滞麻醉在减少患者术后感染等并发症方面具有重要意义。

骨科手术术式种类多，手术难度大，涉及病灶切除加即刻修复等等，手术范围大，时间长，患者面临着很大的应激。先进行股神经阻滞，然后进行股外侧皮神经、坐骨神经联合阻滞［16-18］，通过单次注射产生多节段的同侧躯体和交感神经阻滞，减少身体对手术刺激的反应。神经阻滞的应用，因为定位准确，手术成功率高，可显著减少疼痛效果，阻断胸椎旁神经［19-21］，进而可有效阻断交感神经传导功能，阻断创伤信号向中枢神经系统传递，抑制应激反应［22-25］。本研究结果显示，术后观察组患者的Col、GLU、NE、E、8-iso-PGF2α、Ang II水平低于对照组，说明采用在骨科手术当中，采用神经阻滞具有十分显著的作用，能够减少患者的应激反应发生，从而更好地配合手术。

综上所述，神经阻滞麻醉应用于骨科手术患者中，对患者机体免疫功能影响较小，可以减少并发症的发生，效果优于全麻。本研究是建立在患者知情且同意的基础上，但是所选的样本量较少，研究时间也较短，因此，数据对于临床的贡献有限，临床应当加大样本量，增加研究时间，从而为临床提供更为科学的数据作为支撑。