颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者介入栓塞术后脑积水发生情况及高危因素分析

欧阳仲瑞 蔡昭文 黄建兴 江志贤

福建省泉州市第一医院神经外科 362100

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)是一种常见且致死率极高的神经科急症,血管介入栓塞术为其常见治疗方式,近年来,血管介入技术和围术期处理均有较大进展,但动脉瘤性SAH患者短期预后仍不理想[1]。其中,术后脑积水是影响动脉瘤性SAH患者术后短期预后的重要原因之一,目前主流观点认为血液凝块导致脑脊液循环受阻、分流管堵塞、血脑屏障被破坏等与术后脑积水密切相关[2]。脑积水主要表现为头痛、视物不清、恶心、呕吐、视盘水肿等,若不及时处理,不仅会使病情进一步恶化,还会引发成年人痴呆、颅内动脉再破等不良事件[3]。因此,需早期识别术后脑积水的危险因素,预防脑积水的发生。本文回顾性分析我院近年收治的187例颅内动脉瘤性SAH患者术后脑积水发生情况及高危因素,为早期预防和治疗颅内动脉瘤性SAH患者介入栓塞术后脑积水提供临床依据,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月—2022年3月期间我院收治的187例颅内动脉瘤性SAH患者的临床资料,根据介入栓塞术后脑积水发生情况进行分组,将发生脑积水的42例患者纳入A组,将未发生脑积水的145例患者纳入B组,见表1。纳入标准:(1)经影像学检查确诊为颅内动脉瘤性SAH[4];(2)行血管介入栓塞术治疗者;(3)术后存活时间>15d;(4)首次确诊为颅内动脉瘤性SAH且病历资料完整者。排除标准:(1)术前即确诊为脑积水患者;(2)行开颅手术治疗者;(3)合并肿瘤、凝血功能障碍、外伤、精神异常等疾病者;(4)非首次SAH者。

1.2 方法 统计两组患者性别、年龄、高血压病史、吸烟史、饮酒史、动脉瘤大小、动脉瘤位置、入院时动脉瘤性SAH的临床状态(Hunt-Hess分级)[5]、出血次数、出血是否破入脑室、入院时SAH出血状态(Fisher分级)[6]、早期腰池引流情况、术后有无颅内感染,进行单因素及多因素Logistic回归分析,获取颅内动脉瘤性SAH患者术后脑积水高危因素并分析应对措施。Hunt-HessⅠ～Ⅳ级和FisherⅠ～Ⅳ级见表1、2。

表1 Hunt-Hess分级

表2 Fisher分级

1.3 评估标准 脑积水诊断标准[7]:经颅内CT及磁共振检查(MR)检测,显示脑室扩大、侧脑室额角增大:(1)第Ⅲ脑室宽度>6mm;(2)第Ⅳ脑室宽度>20mm;(3)双侧侧脑室额角尖端距离≥45mm;(4)两侧尾状核内缘距离≥25mm。满足以上任意一项均可诊断为脑积水。

1.4 统计学方法 用SPSS22.0软件分析所得数据,计数资料用n(%)表示,采用χ2检验;对术后脑积水的影响因素进行分析,进一步采取非条件Logistic多元逐步回归分析,以P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内动脉瘤性SAH患者介入栓塞术后脑积水的单因素分析 两组患者性别、高血压病史、吸烟史、饮酒史、动脉瘤大小、动脉瘤位置、术后有无颅内感染差异无统计学意义(P>0.05);年龄、入院时Hunt-Hess分级、出血次数、出血是否破入脑室、入院时Fisher分级、早期腰池引流情况与脑积水显著相关(P<0.05),见表3。

表3 两组患者临床资料单因素比较[n(%)]

2.2 颅内动脉瘤性SAH患者介入栓塞术后脑积水的多因素分析 以术后发生脑积水为因变量,以表1中具有统计学差异的指标为自变量,变量赋值见表4,进行多因素Logistic回归分析,结果表明高等级Hunt-Hess分级(≥Ⅲ级)、出血破入脑室、高等级Fisher分级(≥Ⅲ级)是动脉瘤性SAH患者介入栓塞术后脑积水的独立危险因素(P<0.05),早期腰池引流为介入栓塞术后脑积水的独立保护因素(P<0.05),见表5。

表4 变量赋值

表5 颅内动脉瘤性SAH患者介入栓塞术后脑积水的多因素Logistic回归分析

3 讨论

颅内动脉瘤性SAH患者经介入栓塞术治疗后,部分患者会出现急性、亚急性或慢性脑积水,脑积水引发颅内压升高,往往需要分流缓解症状,而分流治疗并发症较多,治疗效果不理想[8]。多项研究显示[9-10],多因素共同协作引发脑积水,由于其严重影响患者预后,临床有必要明确术后脑积水的独立影响因素。

介入栓塞术是治疗颅内动脉瘤性SAH的常见介入治疗方式,但介入栓塞术后脑室内积血无法及时清除,导致凝血块堵塞脑室循环系统,脑脊液循环受阻而引起脑积水[11]。本研究结果显示,187例颅内动脉瘤性SAH患者行介入栓塞术后,有42例(22.46%)患者出现脑积水,根据多因素Logistic回归分析,高等级Hunt-Hess分级、出血破入脑室、高等级Fisher分级是动脉瘤性SAH患者介入栓塞术后脑积水的独立危险因素,现分析如下:(1)高等级Hunt-Hess:Hunt-Hess分级主要用于评价SAH患者脑组织损伤程度,Hunt-Hess分级≥Ⅲ级则代表颅神经功能严重缺失,因此,高等级Hunt-Hess患者在行介入栓塞术后,患者脑室系统调节能力较差,导致脑脊液吸收能力下降,增加术后脑积水风险[12]。(2)出血破入脑室:脑室内血红蛋白能引发脑脊液内肿瘤坏死因子-α水平升高,诱发炎症反应[13],对脑室周围组织和细胞造成损伤,研究显示[14],脑室内出血后,转化生长因子被释放于脑脊液中,进一步引发炎症反应,参与术后脑积水的发病过程。(3)高等级Fisher分级:Fisher分级主要用于评估血管痉挛的风险,当Fisher分级≥Ⅲ级时,代表存在较厚积血或血肿,而出血量过大,红细胞崩解后释放的血液产物变多,不仅导致各种炎症因子水平升高,增加脑脊液炎症反应,而且还能促进细胞内胶原的合成,引起蛛网膜颗粒纤维组织纤维化[15],使得脑脊液循环和吸收功能障碍,增加脑积水风险。因此,对于出血破入脑室、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、Fisher分级≥Ⅲ级的患者,在行介入栓塞术后需积极开展CT复查,尽早进行诊断和治疗。

另外,本研究结果显示,早期腰池引流对预防介入栓塞术后脑积水有利,是术后脑积水的独立保护因素,主要原因在于术后24h内进行早期腰池引流可有效清除积血和代谢物,降低脑脊液循环梗阻风险,有利于降低脑积水的发生风险,因此,颅内动脉瘤性SAH患者行介入栓塞术治疗后,术后可提前采取早期腰池持续引流措施,同时需注意引流量,避免脑脊液过度引流。有研究认为[16],高龄与术后脑积水的发生有一定相关性,患者年龄的增长可能会导致大脑出现不同程度地萎缩,蛛网膜下腔粘连程度严重,导致脑脊液吸收能力下降[17],但本研究结果显示,在进一步的多因素Logistic回归分析后,发现年龄≥60岁并非颅内动脉瘤性SAH患者术后脑积水的高危因素,可能与本研究病例数较少有关,另外,本研究为回顾性分析,部分患者临床资料可能存在选择性偏倚,同时缺乏多中心联合研究,后续需扩大样本量、多中心联合研究。

综上所述,颅内动脉瘤性SAH患者经介入栓塞术后脑积水的高危因素为高等级Hunt-Hess分级、出血破入脑室、高等级Fisher分级,而早期腰池引流为术后脑积水的独立保护因素,临床需针对以上因素采取积极有效的措施,术后需及时复查CT,采取早期腰池持续引流措施,以降低术后脑积水风险。