溃疡性结肠炎伴坏疽性脓皮病1例并文献复习

刘亚娜 孟永胜 张喜丰 赵文生 石 宏

河南省开封市中心医院儿科 475000

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种慢性非特异性的炎症性肠病,除持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便外,还可有肠外表现如外周关节炎、坏疽性脓皮病(PG)等,其中关节损害的发生率较高,皮肤病变发生少[1]。而UC最严重的皮肤表现是坏疽性脓皮病,发生率为0.4%～2%,好发于女性,儿童发病率约0.6%[2]。近期成人科室陆续报道了青壮年UC合并PG的病例,但儿科相关病例报道罕见。PG的产生多与某些基础疾病和炎性疾病有关,诊治需要多学科协作,提高医务人员对PG的认识可避免误诊导致错误治疗。现报道我院收治的1例重度活动性溃疡性结肠炎伴坏疽性脓皮病患者,将其临床资料分析如下。

1 病例资料

患儿女,13岁,体重60kg。因“间断发热半月,加重3d”为主诉入院。半月前受凉后出现间断发热,最高体温38.5℃,伴畏寒、流涕、关节疼痛、恶心,间断腹泻,可见脓性便,8d前出现周身脓疱,散在分布于头面部、背部、臀部,伴疼痛、瘙痒,1周前出现手背、足背肿胀,伴疼痛明显,近3d病情进展加重,反复发热,最高体温39.2℃,急呼120就诊我院,急诊科查血常规:白细胞10.05×109/L↑,中性粒细胞百分比81.50%↑,淋巴细胞百分比12.90%↓,红细胞3.33×1012/L↓,血红蛋白51g/L↓,血小板483×109/L↑,MCV 59.8fL↓,MCHC 256g/L↓,给予吸氧、补液、退热等对症治疗,分流病人至血液科。自患病以来,精神状态较差,食欲食量较差,睡眠情况一般,体重无明显变化,近1周大便正常,小便正常。查体:T 38.2℃;P 111次/min;呼吸28次/min,血压124/75mmHg(1mmHg=0.133kPa);神志清,精神差,贫血面容,全身皮肤黏膜无明显黄染,头面部、背部、臀部、下肢皮肤可见散在脓疱,表面可见脓性分泌物,部分破溃,部分干燥、结痂,双侧颈部可触及肿大淋巴结,大小约0.5cm×0.5cm,表面光滑,质地韧,活动度可,有压痛,余浅表淋巴结无肿大。结膜苍白,口唇苍白,咽稍充血,扁桃体Ⅰ度肿大,胸骨无压痛,双肺听诊呼吸音粗,双肺底可闻及少量湿啰音,右手及腕关节处、左足及左踝关节处呈非凹陷性水肿,双手及左足浅感觉减退,左足第二脚趾可见1.5cm×1.5cm血疱,局部可见少量血性渗血,伴疼痛明显。初步诊断:(1)贫血查因:失血性贫血、缺铁性贫血;(2)发热查因:肺部感染、皮肤软组织感染、自身免疫性疾病发热。

入院后行相关检查:控感阴性;ABO正定型B型,Rh血型鉴定阳性(+),ABO反定型B型;凝血五项:D二聚体:2.77mg/L↑,纤维蛋白原浓度4.49g/L↑,余结果正常;C反应蛋白50.71mg/L↑;降钙素原0.127ng/ml↑血沉53mm/h↑;白蛋白32.2g/L↓,低密度脂蛋白C 1.52mmo1/L↓,高密度脂蛋白C 0.55mmol/L↓,载脂蛋白B 0.52g/L↓,直接胆红素6.9umol/L↑,载脂蛋白A 10.76g/L↓,余结果正常。铁8.19μmol/L↓,叶酸(电化学)2.63ng/ml↓,铁蛋白(电化学)28.03ng/ml,总铁结合力38.29μmo1/L↓,转铁蛋白1.78g/L↓,人绒毛膜促性腺激素(电化学)及维生素B12值正常,甲状腺功能及肾功能、免疫五项、心肌酶、电解质等正常;抗中性粒细胞胞浆抗体阳性1∶32,抗类风湿因子及相关抗体阴性,抗磷脂综合症抗体阴性;溶血试验:蔗糖溶血试验弱阳性。右足正侧位DR1:(1)右尺桡骨远端骨骺关节面下骨质密度稍增高,周围软组织肿胀;(2)左踝关节周围软组织肿胀,骨质未见明显异常。左足正斜位+左足正侧位DR:左足第2趾周围软组织稍肿胀。头颅+胸部CT1:(1)颅脑未见异常;(2)右肺中叶条索影;(3)脾脏体积增大。消化系+泌尿系+双下肢血管彩超提示脾大,余未见异常;心脏彩超提示轻度左心室扩大。

根据结果诊断为:缺铁性贫血、重叠综合征。给予利奈唑胺葡萄糖注射液抗感染,补液、退热、输血纠正贫血等治疗,请骨科清创,左足第二趾溃疡面积增大增深,感染加重,加用磷霉素抗感染,血必净清除炎症介质,效果不佳,转至骨科进一步处理左足第二趾溃烂。转至骨科查大便潜血阳性,完善肿瘤标志物检查未见异常,取溃疡面脓液培养,请儿科会诊,考虑为溃疡性结肠炎伴坏疽性脓皮病,建议肠镜及溃疡面少量组织病理检查。血培养及溃疡面培养未见异常。肠镜结果提示重度活动期溃疡性结肠炎,其取结肠组织病理提示:黏膜慢性炎,间质大量淋巴细胞浸润,局灶见少量炎性坏死组织。左足第二趾溃疡面病理检查提示镜下见炎性坏死组织,坏死组织中可见少量上皮样细胞,细胞有异型。转入儿科治疗,请烧伤科会诊,给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶、复方多粘菌素B软膏清创处理,修正诊断为:溃疡性结肠炎(重度、活动期)、坏疽性脓皮病、重度贫血。治疗监管规律口服“柳氮磺吡啶肠溶片、美沙拉嗪肠溶片”,头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,输血纠正贫血,甲泼尼龙琥珀酸钠等对症治疗,补充铁剂、叶酸、维生素D及钙剂等,出院时体温正常,无腹泻,无关节肿痛,全身散在脓疱消失,左足第二趾溃烂痊愈,血红蛋白、红细胞恢复正常。其间患儿因住校,长时间无人监督,药物不能规律口服,1年发作1次,2年后肠镜随访复查横结肠至直肠处肠腔黏膜粗糙及黏膜充血水肿、多发假性结节性息肉。

2 讨论

由于我国人口基数大,医学资源受到制约,轻度UC患者不遵从医嘱、不规律口服药物从而导致病情容易反复[3]。慢性复发型多伴有发热,同时也可能有关节、皮肤、肝胆系统等肠外表现。但有些用UC的诊断和肠外表现不能解释的疾病,如UC合并肉芽肿性多血管炎[4],还有骨骼疼痛、骨折为首发症状就诊的疾病,UC合并胸、腰椎多发压缩性骨折[5],合并巨细胞病毒感染可表现为淋巴结肿大、脾大、呼吸困难、高热等[6]。在UC诊断上提出了一项无创检查,如MSCT能够迅速、清晰地显示肠腔内外的状况[7]。并不是所有疾病的临床表现是典型的,当接收复杂病例时需要医师拓展思维,全面分析,避免误漏诊造成诊疗方面的延误,对患者造成痛苦。

近期陆续报道了UC合并PG的病例,翻阅文献报道病例均为成人科室,儿科报道相关病例少。UC患者因依从性差,容易发展为重度UC,重度UC患者易合并肠外表现及肠外表现不能解释的疾病,造成误诊漏诊较多。本次报道病例为青春期患儿,依从性差,首发症状为发热,后出现脓疱疮。进入综合医院就诊,初诊医师对PG认识不足,易被发热、贫血症状误导,患儿分流至血液科,血液科也受专业限制未认识到PG,同时忽略基础疾病,请骨科协作清创,骨科医师也未认识到PG,作为普通外伤清创,溃疡面积增大增深,转至骨科手术处理,因患儿年龄小,反复发热,请儿科会诊,儿科详细询问病史后,考虑到UC作为基础疾病引发,行肠镜明确后转至儿科处理。历经9d患儿明确疾病。分析误诊原因:(1)临床表现复杂:本病例以反复发热为首发表现,入院时出现贫血貌,全身散在脓疱、关节肿胀疼痛,症状、体征不典型,易造成误诊;(2)对疾病缺乏全面分析:未考虑到患儿处于青春期,其治疗依从性差,药物未规律口服,从而忽略基础疾病及其合并症;(3)医师学识及思维受专业局限,对肠外表现不够重视:未认识到UC的肠外表现PG,分流血液科,仅从血液系统疾病排除,骨科仅清创处理,也未认识到PG,给予普通清创,治疗上延误使溃疡增大增深;(4)多学科协作欠佳,虽请骨科会诊仅为处理溃疡面,基础疾病并未请消化内科会诊,脓疱疮也未请皮肤科会诊,年龄小也没有请儿科会诊;(5)医学专业分化越细致使得医师思维越局限,这是目前所有医院的弊端。PG作为UC最严重的皮肤表现,发生率低,儿童更是少见,早期为脓疱疮,不典型,医生经验不足,造成延误诊断。

PG是一种疼痛、非传染性的无菌溃疡,好发于下肢及躯干,可以原发,也可以继发,继发多与炎症性肠病、血液系统疾病、肿瘤、免疫系统疾病有关,如类风湿性关节炎及糖尿病、高血压等,甚至与服用某些药物如集落刺激因子、抗甲状腺药物等有关[8]。目前PG没有明确诊断标准,至2019年国外提出了临床诊断工具Paracelsus评分表[9],特异性高,评分超过10分有可能发生PG。本例患儿根据Paracelsus评分标准超过10分,可诊断为PG。PG又称作嗜中性粒细胞皮肤病,该患儿取皮肤创面活检为炎性坏死组织,坏死组织中可见少量上皮样细胞,细胞有异型,与取材欠佳有关。PG的皮肤活检需要包括溃疡的活动边界且深入到皮下组织,还需要排除细菌、真菌及不典型分枝杆菌感染,该患儿皮肤活检同时取溃疡面脓液进行细菌培养未见细菌、真菌等滋生。

该患儿根据肠镜结果及既往史,UC诊断明确,炎症性肠病合并肠外皮肤较常见,约44.4%,其中UC的肠外皮肤发生率5%～11%,PG发生率高,重度UC更容易合并PG,且PG在UC患者中发病率高达1/5[10]。控制肠道症状是治疗的关键,一线治疗药物是局部或者全身应用糖皮质激素,由于病情进展快,患儿采用全身治疗,给予甲泼尼龙琥珀酸钠,后逐渐减量,致调整为口服泼尼松维持。而PG的处理,不采用外科清创处理,联系烧伤科,烧伤科采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶及复方多粘菌素B软膏处理溃疡,纳米银创伤贴贴敷,以往的外科清创处理可加重病情而被摒弃。其间对症治疗如重度贫血给予输血纠正,口服“柳氮磺吡啶及美沙拉嗪”,经20d治疗,患儿贫血纠正,体温正常,足部溃疡痊愈,黏液脓血便消失。

复发型重度UC患者除腹泻、黏液脓血便伴腹痛外,肠外表现多样,首发症状体征不典型,如认识不够,不全面分析,易误诊漏诊。从而提醒医务工作者不断学习,扩展思维,不要局限于自己本专业性疾病,全面分析,加强多学科合作。