卒中后偏瘫患者膝痛原因分析及康复干预治疗的研究新进展

刘方言，董淑欣，吴成吉，吴洪妹

（佳木斯大学康复医学院，黑龙江 佳木斯 154000）

脑卒中是一种严重威胁人类生存质量和生命健康的慢性疾病，随着研究的不断深入，脑卒中的病死率现在虽然有所下降，但仍是导致成年人残疾的主要原因[1]。卒中后膝痛在脑卒中患者中极为常见，是指发病后膝关节在静止时或被动活动时出现的疼痛。卒中后膝痛会增加患者的住院时间， 加剧患者的痛苦，使患者失去康复动力，增强负面情绪，增加了经济和精神负担，降低生存质量[2]。本文主要通过讨论脑卒中偏瘫患者膝痛主要原因、预防及治疗的研究进展，以期为开展后续研究提供借鉴和参考。

1 卒中后膝痛的概念与发病机制

卒中后由于心理或生理上的不同作用，都有可能导致卒中后膝痛的发生。2020年IASP 首次对“疼痛”定义进行完善，将疼痛的定义更改为：“疼痛是一种情绪情感的体验，一种与本身存在或看不到的肌肉组织受伤相关的感觉，或者与此相似的经历”[3]。 卒中后膝痛的发病机制尚不明确， 可能与肌肉力量的减弱、关节组织的损伤、神经的损伤等因素有关，如果没有得到及时治疗， 导致患者因疼痛的感受而畏惧走路，影响患者的后期康复治疗，增加血栓的发生从而降低患者的日常生活能力。

1.1 膝反张疼痛

在临床发现和文献研究中，广大学者认为造成膝痛最重要的原因就是由于肢体偏瘫导致膝关节周围的肌肉和韧带松弛，膝关节屈曲肌无力，出现膝关节的结构不稳定，加上不正确的锻炼和行走方式，加速了膝关节的退行性改变，出现膝关节的受损，导致疼痛的产生[4]。 中医上讲则是由于患者在脑卒中发生以后筋骨失养，气血两虚，肝肾不足，经络不通，长时间后容易导致风寒湿侵袭关节，再加之劳累过度导致卒中后膝关节疼痛。 脑卒中后偏瘫患者中有40%~68%的患者会在步行站立期出现膝过伸现象，长期的膝过伸导致患者屈膝肌肌力减弱， 股四头肌肌张力增强，腘绳肌反射性肌张力减退， 影响患者站立和步行功能，造成更多能量消耗、降低步行效率，增加膝关节疼痛风险。

1.2 痉挛性疼痛

痉挛性疼痛是一种牵张反射高所引起的，依赖肌肉的被动的收缩反应速度提高牵张反射的运动障碍，多见于脑卒中、脊髓病变和脑瘫等。 Zhang YH[5]在统计中检测到严重痉挛的患者报告了更多的关节疼痛，认为痉挛可能是引起疼痛的主要原因。 此外，一些研究指出痉挛与卒中后中枢性疼痛呈正相关，但是尚未找到明显证据。实际上痉挛和中风后中枢性疼痛之间的联系可能是由于中枢性致敏。 换句话说，痉挛性疼痛可以被视为一种伤害性疼痛，在开始时保护我们免受组织损伤，然而持续的痉挛性疼痛可引发伤害感觉系统内的适应性不良从而导致中枢致敏，最终导致神经性疼痛。

1.3 其他

其余主要病因还有骨质疏松、 神经传导异常等。机体在对疼痛刺激做出反应时，也可能会影响身体或心理等其他方面。 例如现病房多为多人间，由于病房内不同患者的病情个体化，患者在很长时间内与膝痛明显的患者接触，受到实际的或潜在的影响，可能影响患者对疼痛的认知。

2 卒中后膝痛的治疗

国内外研究卒中后膝痛的文献较少，对于卒中后膝痛的临床治疗措施多为对膝痛的对症治疗。临床上常见的缓解疼痛的方法主要包括手术治疗和非手术治疗。 其中脑卒中患者年龄普遍较大，手术治疗患者术后功能预后较差，因此卒中后膝痛的重点转向非手术治疗。

2.1 心理治疗

对卒中后患者的康复治疗中要重视患者的心理情况。心理因素在大多数的卒中患者中没有起到重要作用, 脑卒中疾病容易造成焦虑、抑郁等负面情绪表现，可发生机体激素分泌紊乱等应激反应，导致患者病情加重，所以关注卒中患者的心理健康，重点给予陪伴，告知患者保持良好的心情尤为重要[6]。临床医师在卒中急性期需要稳定患者的生命体征，及时与患者沟通病情发展，有疼痛尽早沟通，结合以上治疗控制疼痛；在恢复期要对患者进行全面、详细地制订康复方案。可以使用听音乐、自我放松训练、冥想等方式放松患者长期紧绷的心理状态，运用暗示、转移注意力等方法调节患者心情[7]。

2.2 药物治疗

（1）口服用药治疗。 口服用药是每个疼痛患者的生活首选方法。其中常见的口服用药包括非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚乙酸、塞来昔布、布洛芬等。非甾体抗炎药止痛的机制在于它可抑制前列腺素合成。 前列腺素在组织受损或发炎时释放, 自身可以提高对疼痛的敏感性， 也可以直接引起疼痛。但研究表明药物副作用大， 尤其是对于胃肠道的刺激，故不能口服时间过长。 在临床中还会使用贴膏或凝胶类产品外敷于膝关节，直接在皮肤表面被吸收进关节腔内，发挥止痛作用。常见的制剂有双氯芬酸类局部用制剂、奇正消痛贴膏、消痛散等,但偶见皮肤过敏反应[8]。 （2）关节腔注射治疗。 关节腔内注射在快速、有效的同时减少了长期口服药物造成的副作用，临床上极为常用。 注射治疗一般有两种方式：即徒手定位或者超声介导，使药物直接作用在病灶处，加速患者吸收。与徒手定位相比，超声介导更为精确，更多地被临床医生所接受[9]。 在临床中常见的注射药物有玻璃酸钠、糖皮质激素、高浓度葡萄糖、自体富小板血浆、肉毒毒素等。但要注意使用糖皮质激素注射治疗虽然能在一定程度上缓解患者疼痛症状，但是长期、过量注射会造成患者关节软骨的破坏，同时也要注意关节腔穿刺注射有感染风险， 尤其对于糖尿病患者而言。现如今许多临床试验将关节腔穿刺注射与其他方法进行联合诊疗，提供了患者的治疗新思路[10]。

2.3 中医康复治疗

传统中医针刺疗法已经被证实能够改善患者膝反张和疼痛。推拿按摩通过点、拿、按等作用身体部位及经络，放松肌肉、缓解痉挛、活血止痛等[11]。 针刀则是一种闭合性的微创手术，是在西医开放性手术方法的基础上结合中医的针刺方法形成。针刀可以分离肌肉及粘连的组织，快速改善膝关节功能，达到止痛祛病的目的[12]。穴位注射治疗能够明显提升患者下肢的步行水平，提高日常生活能力。 独活寄生汤为骨伤科常见治疗腰腿病的临床经典药方，主治痹症日久，肝肾两虚，瘀血阻滞等[13]。 姜林鸿等[14]用与针刺结合能够提高卒中后膝痛的疗效，有很好的治疗膝痛的作用。

2.4 现代新技术康复治疗

（1）经颅磁刺激。 重复经颅磁刺激主要是利用其可控的电磁频率进行生理刺激，以无痛地、最小衰减方式穿过颅骨刺激大脑，引起刺激部位的皮层兴奋性改变， 是一种新型、 无创、 安全的物理治疗方法。Hamid P 等[15]研究发现高频rTMS 有明显的止痛效果，且更持久。经颅磁治疗现在已经广泛使用在各种难治性的中枢性疼痛及慢性疼痛上。 2018年底由欧洲专家发布的rTMS 应用指南中报道，高频rTMS 对中枢性疼痛的对侧M1 区的刺激表示有确定的治疗效果[14]。（2）肌肉能量技术。 肌肉能量技术是一种常见的软组织骨疗法，它针对软组织、肌肉、骨骼系统紊乱，由治疗师精确控制施加力量的方向和大小，通过患者的主动参与，利用肌肉等长收缩抗阻的方法，促进局部血液循环，降低肌肉强直，改善肌肉骨骼系统功能，减轻疼痛[16]。肌肉能量技术对于预防肌肉和关节的运动性损伤的患者、软组织损伤的各期患者、放松紧张肌肉及增强目标肌肉，改善疼痛的患者都有很好的效果[17]。（3）中频脉冲电及其他物理因子治疗。 中频脉冲电是指应用频率为1 000 Hz~100 000 Hz 的电流治疗。Gleidmeiste 博士为中频脉冲电含有止痛、促进血液循环、锻炼骨骼肌，软化疤痕的作用，其中低频调制的中频电作用局部镇痛效果最为明显[18]。目前我们认为中频脉冲电可以激活脑内的内源性吗啡样多肽能神经原释放内源性吗啡多肽， 内源性吗啡多肽有镇痛作用，且无吗啡的副反应。 同时中频脉冲电可以改善血液循环，减轻组织水肿，降低组织张力，缓解痉挛，加快清除病理性化学物质，减轻疼痛[19]。 常用的物理因子方法还包括石蜡疗法、电子生物反馈等，对于消肿止痛、改善血液循环、缓解痉挛和疼痛有不错的治疗效果。同时楔形鞋垫可以改善不正确的行走方式导致的关节力学改变，纠正膝关节结构不稳，减轻疼痛[20]。

3 卒中后膝痛的预防

在卒中的恢复期， 患者的不正确的走路方式、平衡共济的失调和能量消耗的增加极为普遍，如果不在最早期训练时改善可能会影响肌肉的发育，造成畸形和萎缩，就会有膝痛的风险。所以要加强康复宣教，进行正确的康复锻炼。在急性卧床期时就要进行正确的良肢位摆放， 防止产生膝关节囊及后部韧带的松弛。Chen[20]等人选取9 例脑卒中后膝关节过度伸展患者在步行训练和日常行走中佩戴缓冲膝矫形器，发现缓冲膝矫形器可有效防止脑卒中后膝关节过度伸展，改善膝踝矢状运动、步态不对称、步态主观感受，减少膝痛的发生。 随着疫情的大流行，人们极大地提升了对于康复的认知，同时临床医生也在增加康复服务的方式，Deborah Edwards[6]等人发现移动应用程序有利于提高中风后康复的身体活动水平和身体或功能表现。以基于屏幕的、非沉浸式虚拟现实的形式进行的治疗可以成功地转移到家庭环境中，以改善中风患者的平衡步态。 所以我们要在临床上制定合理、个性化的康复方案， 同时防止患者过早的进行站立负重训练，忽略膝过伸及其他功能障碍的风险，造成后期患者不当的运动姿势，增加患者膝关节的磨损，产生疼痛。

4 小 结

综上所述, 随着我国对脑卒中疾病的重视，卒中后膝痛的问题在实际临床当中越发显现。目前对卒中后膝痛的发生机制尚不清楚，公认的卒中后膝痛的原因由于长期不正确的行走方式导致的膝反张疼痛，所以在临床上需要早期进行评估, 并且根据具体病因制定合适的康复计划，减少膝痛的产生。 由于患者个体化差异明显， 导致临床上虽然有不同的诊疗方法，但是大部分的治疗依旧是对症治疗，康复干预的措施远远不够。治疗卒中后膝痛可以通过提高患者的运动功能，增加社会互动，增强自信心，提高患者日常生活能力，改善患者生活质量，对卒中患者的全面康复具有十分重要的意义。