同型半胱氨酸和C反应蛋白的水平与糖尿病肾病严重程度关联的Meta分析

付 杰,余 薇,肖 烨

(1.湖北科技学院医学部药学院,湖北 咸宁 437100;2.湖北科技学院附属医院第二医院)

随着经济发展,人们生活与饮食习惯的改变,糖尿病(diabetes mellitus,DM)发病率呈现逐年上升趋势并成为严重危害人类健康的疾病之一[1]。DM可引起许多并发症,如糖尿病视网膜病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)等[2]。根据相关文献报道,约三分之一的DM病患可进展为严重的DN[3]。DN病人常伴随明显的白蛋白尿,因此,临床上常结合24h尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER)、尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio,UACR)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate ,GFR)作为DN的诊断指标。有研究发现[4],血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)与DN关系密切。C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)也被证实参与了DN的发生发展并对疾病的严重程度有较高的预测价值[5]。为探索Hcy和CRP的水平与DN严重程度之间的关联性,检索相关文献进行Meta分析,为DN的诊断和防治提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究类型为病例对照研究;研究对象均符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病诊断标准和1997年美国糖尿病协会对DN的诊断标准;暴露因素为血清Hcy和CRP水平;结局指标用UAER不同分层标准表示肾功能:单纯糖尿病组(SDM)UAER<30mg/24h,早期糖尿病肾病组(EDN)UAER为30～300mg/24h,临床糖尿病肾病组(CDN)UAER>300mg/24h。排除因素:暴露因素只包括了Hcy或CRP;研究对象有全身感染、酮症酸中毒、高血糖高渗等糖尿病急性并发症,1型糖尿病(T1DM)、妊娠期糖尿病、肾脏原发性疾病、急性肾炎、心功能不全、肝功能不全以及近6个月有肾毒性药物使用者;会议、综述、讲座及系统评价等类型的文献;重复的文献;信息不完整或无从获取的文献。

1.2 文献检索

系统检索中国知网(CNKI)、万方中国学术期刊数据库、维普中文科技期刊数据库、PubMed、Web of science中英文数据库,收集研究同型半胱氨酸和C反应蛋白与DN关联的文献,检索时间为建库至2022年11月5日。中文检索词:同型半胱氨酸或高半胱氨酸、C反应蛋白、糖尿病肾病。英文检索词:homocysteine OR Hcy,C-reactive protein OR CRP,AND diabetic nephropathy OR DN。

1.3 文献筛选

由两名研究人员独立进行文献筛选,对筛选文献需达成一致,若有意见分歧,则通过第3名研究者协助判断。提取的资料包括:①第一作者、发表年份、研究纳入样本量及研究类型;②Hcy和CRP水平测定方式及结局指标。

1.4 文献质量评估

由2名研究人员分别独立采用纽卡斯尔-渥太华量表(newcastle-ottawa scale,NOS)[6-7]对文献进行评价。根据纳入的原始研究类型,评价项目有:人群选择、可比性和结果评价(其中包含8个条目),满分为9分,以6分为界限划分高质量与低质量研究。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.4软件对提取数据进行Meta分析:①连续性变量若采用相同的测量工具与单位,则采用均数差(mean difference,MD)为效应指标;若采用不同测量工具,则采用标准化均数差(standardized mean difference,SMD)为效应指标,变量采用95%置信区间(95%CI)分析统计量。②通过卡方检验定各研究间是否存在异质性,I2定异质性的大小。若P<0.1且I2≥50%,则研究间异质性较大,采用随机效应模型;若P>0.1且I2<50%,则研究间异质性较小,采用固定效应模型进行分析;以P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果

采用计算机检索上述数据库初步得到文献386篇,根据纳入与排除标准共获得文献8篇[8-15],纳入研究的样本量为1540,文献筛选的流程图及基本情况分别见图1与表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本信息

2.2 Meta分析结果

2.2.1 Hcy与DN严重程度关联的Meta分析

纳入的8篇文献均研究了Hcy与DN严重程度之间的关系。总的分析结果显示,DN组和Control组间I2=99%,P<0.00001,存在异质性,采用随机效应模型合并效应值,结果见图2。DN组Hcy水平高于Control组,亚组分析结果显示SDM组与Control组间I2=97%,P<0.00001,存在异质性;EDN组与Control组间I2=99%,P<0.00001,存在异质性;CDN组与Control组间I2=99%,P<0.00001,存在异质性。亚组分析中3个分组的Hcy水平均高于Control组(SDM组MD=1.81,95%CI:0.45～3.18,P=0.009;EDN组MD=4.46,95%CI:1.52～7.39,P=0.003;CDN组MD=7.92,95%CI:3.36～12.47,P=0.007)。

图2 Hcy与DN严重程度关联的森林图

2.2.2 CRP与DN严重程度关联的Meta分析

纳入的8篇文献均研究了CRP与DN严重程度之间的关系。总的分析结果显示,DN组和Control组间I2=100%,P<0.00001,存在异质性,采用随机效应模型合并效应值,结果见图3。DN组CRP水平高于Control组,亚组分析结果显示SDM组与Control组间I2=92%,P<0.00001,存在异质性;EDN组与Control组间I2=99%,P<0.00001,存在异质性;CDN组与Control组间I2=97%,P<0.00001,存在异质性。亚组分析中3个分组的CRP水平均高于Control组(SDM组MD=0.87,95%CI:0.54～1.21,P<0.00001;EDN组MD=3.03,95%CI:1.80～4.26,P<0.00001;CDN组MD=5.57,95%CI:4.55～6.59,P<0.00001)。

图3 CRP与DN严重程度关联的森林图

2.3 发表偏倚与敏感性分析

2.3.1 Hcy与DN严重程度关联的漏斗图与敏感性分析

Hcy与DN严重程度关联的结果采用漏斗图进行发表偏倚性分析(图4),漏斗图基本对称,研究多集中在上部,存在发表偏倚的可能性较小。Hcy与DN严重程度关联的结果采用敏感性分析,评价meta分析模型的稳定性(图5),结果均在95%CI,说明稳定性好。

图4 Hcy与DN严重程度关联的漏斗图

图5 Hcy与DN严重程度关联的敏感性分析图

2.3.2 CRP与DN严重程度关联的漏斗图与敏感性分析

CRP与DN严重程度关联的结果采用漏斗图进行发表偏倚性分析(图6),漏斗图基本对称,存在发表偏倚的可能性较小。CRP与DN严重程度关联的结果采用敏感性分析,评价meta分析模型的稳定性(图7),结果基本在95%CI内,但有2篇在95%CI外,分别是张丽娟(2011)SDM组和曹俊娟(2015)SDM组,结合森林图,对异质性的影响较小。

图6 CRP与DN严重程度关联的漏斗图

图7 CRP与DN严重程度关联的敏感性分析图

3 讨 论

Meta分析结果显示,DN组Hcy与CRP水平均高于Control组。同时,以24h UAER将DN进行亚组分析结果显示:随着DN病程的进展,UAER增加,同时也伴随着Hcy和CRP水平的增加,根据24h UAER分为SDM组、EDN组、CDN组,组别之间具有统计学意义,这提示Hcy和CRP水平增高预示着DN的进程。

Hcy是一种以巯基形式含硫的氨基酸,是必需氨基酸蛋氨酸的代谢产物。首先,甲硫氨酸被转化为s-腺苷甲硫氨酸,然后s-腺苷半胱氨酸被转化为s-腺苷Hcy,其中发生转甲基化过程。Hcy最终由s-腺苷Hcy产生。然后,在5-甲基四氢叶酸还原酶、胱硫氨酸β合酶和蛋氨酸合酶的存在下,在维生素B12和叶酸的参与下,它进入转硫化途径转化为胱硫氨酸,或再甲基化转化回蛋氨酸。因此,这些酶的活性下降、维生素B12和叶酸的缺乏、慢性肾病和某些药物的使用是引起Hcy水平增高的重要因素。血浆总Hcy水平与血清肌酐水平成正比,与GFR成反比,因此,可作为肾脏功能减退的标志[16]。糖尿病肾病病人由于GFR降低、毒素累积、代谢紊乱和免疫功能下降,病人感染风险增高。许多因素包括代谢紊乱高血糖、高血压,久坐不动、肥胖、吸烟等不良生活方式和遗传以及年龄增长都有助于DN的发展[17-18]。炎症在DN的发病机制中起着重要作用,白细胞、巨噬细胞和单核细胞均参与DN的形成[19-20],促炎细胞因子和炎症标志物与DN的发生密切相关[21-22]。CRP是炎症的标志,已被报道与DN的发展有关[23-24]。白蛋白尿是糖尿病微血管损伤的首批无症状临床特征之一,已有研究表明微量白蛋白尿和大量白蛋白尿与进行性肾功能损害有关。在一些1型和2型糖尿病患者的纵向研究中,循环hs-CRP水平可能预测蛋白尿的发生[24-25]。

本研究也存在着局限性:①纳入的总文献较少,仅有8篇,且所有外文文献均因为不符合标准被排除。纳入的所有文献均是已公开发表的文献,并未纳入会议论文及学位论文,可能会存在发表偏倚性;②纳入文献多数未提供糖尿病肾病病人与对照组的年龄信息,可能导致结果的异质性;③纳入的文献中存在多个实验组对应的是同一个对照组,在分析时扩大了对照组的样本量;④Hcy与CRP的检测方法不尽一致,也可能导致异质性的出现。尽管存在这些局限性,但我们在纳入文献选取、提取数据、数据分析等方面以科学角度尽量规避了不必要的偏倚性。我们在DN严重程度以24h UAER为分类标准,结合其他的分类标准共同作为结局指标可能更具有说服力。目前,国外开展的相关临床研究较少,尚需继续加强这方面研究,进一步明确Hcy和CRP在DN防治和诊断中的作用。