恩替卡韦联合肝爽颗粒治疗慢性乙型肝炎患者疗效研究*

郭晓玲,张耀武,李梦桃,张 辉

肝纤维化主要是由肝脏细胞外基质的异常分布和大量堆积所引起损伤修复性病变,是许多慢性肝病进展为肝硬化或肝细胞癌的重要环节[1]。慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、药物或毒物损伤等多种因素均可引起,其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是导致肝纤维化的主要病因。肝炎病毒感染触发机体免疫反应和肝损伤,诱导肝纤维化的发生,并最终发展为肝硬化和肝癌。在疾病进展过程中,如果积极消除病因,防治肝纤维化,可阻止其病情进展。恩替卡韦是治疗CHB患者的首选抗病毒药物之一,其作用机制是通过抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)DNA多聚酶,阻碍 HBV 核酸的合成,达到抑制HBV复制的作用[2]。在临床上对于CHB患者,除了抗病毒治疗外,同时进行抗肝纤维化治疗也尤为重要。目前,在治疗肝纤维化方面,尚未有公认有效的化学药物和生物制剂应用[3]。近年来,随着对中草药治疗肝纤维化有效成分研究的日益深入,中药制剂逐步成为防治肝纤维化的优选方案[4]。有研究认为,肝爽颗粒不仅可以改善CHB患者的临床症状和肝功能指标,还可以有效逆转肝纤维化、延缓病情发展[5]。本研究应用恩替卡韦联合肝爽颗粒治疗CHB患者,观察了疗效情况,现将临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2019 年1月～2021年1月我科门诊或住院治疗的CHB患者60例,男43例,女17例;年龄为(35.1±8.9)岁。符合慢性乙型肝炎防治指南[6]和《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[7]的诊断标准,纳入患者血清HBeAg阳性。排除标准:存在心、脑、肾、肺等重要脏器严重疾病、肝硬化或肝癌、合并其他恶性肿瘤;半年内接受过抗病毒或免疫调节剂治疗;合并急性感染及其他类型肝炎病毒感染;对研究所用药物过敏;妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法将患者分成两组,两组在性别、年龄、病情方面比较 ,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核通过,患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在对照组,给予恩替卡韦片(齐鲁制药有限公司)0.5 mg口服,1 次 /d;观察组在对照组治疗的基础上给予肝爽颗粒(保定步长天浩制药有限公司,国药准字Z20027671)3 g口服,3 次 /d。两组均连续治疗观察48 w。

1.3 检测与检查 使用济南泽凯医疗器械有限公司生产的URIT-8401型全自动生化分析仪检测血生化指标;常规检测血常规;计算天冬氨酸氨基转移酶/血小板计数比率指数(AST to platelet ratio index,APRI)=[AST(U/L)×100]/[PLT(×109/L)×40]和肝纤维化4因子指数(fibrosis 4 score,FIB-4)=[年龄×AST(U/L)]/[PLT(×109/L)×AST(U/L)0.5];使用无锡海斯凯尔医学技术有限公司生产的FibroTouch进行肝硬度检测(liver stiffness measurement,LSM);采用放射免疫法检测血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)和Ⅳ型胶原(Ⅳ-C,南京基蛋生物科技有限公司);采用上海普迪生物技术有限公司提供的ABI 7300荧光定量PCR法检测血清HB V DNA水平;采用ELISA法检测血清HBV标记物及白介素-6(IL-6,上海酶联生物科技有限)、转化生长因子-β(transforming growth factor-beta,TGF-β)、血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP,英国Abcam公司)。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较 治疗后,观察组 血清ALT和AST水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 两组肝功能指标比较

2.2 两组血清HBV DNA和HBeAg阴转率比较 治疗后,两组血清HBV DNA阴转率均为100.0%,而血清HBeAg阴转率均为0.0%,无统计学差异(P>0.05)。

2.3 两组 APRI、FIB-4和LSM水平比较 治疗后,观察组 APRI、FIB-4和LSM水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组 APRI、FIB-4和LSM水平比较

2.4 两组血清肝纤维化指标比较 治疗后,观察组血清HA和PC -Ⅲ水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组血清肝纤维化指标比较

2.5 两组血清炎症因子水平比较 治疗后,观察组血清IL-6、TGF-β、PDGF和CRP水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05,表4)。

表4 两组血清炎症因子水平比较

3 讨论

近年来,中医有很多关于抗肝纤维化的实验和临床研究,并提出肝纤维化主要病机是气阴两虚和瘀阻肝络[8-11]。该病的基本治疗手段则是养阴益气、化瘀活血。相关的活血化瘀药方既能够扩张肝脏的血管、增加肝内血液循环,并在一定程度上增加肝脏的血流量,进而改善病变区域缺血,改善肝脏的氧和营养物质供应,抑制肝细胞坏死,加速病灶的修复,最终加速肝功能的恢复。此外,活血化瘀药物可以改善肝脏血循环,减轻其炎症反应,让肝细胞的修复和再生速度加快,阻断肝内纤维组织增生的启动环节,改善微循环,增强纤维组织的降解,从而达到抗纤维化的作用。肝爽颗粒主要由党参、柴胡(醋制) 、白芍、当归、茯苓、白术 (炒) 、枳壳(炒) 、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹参、桃仁、鳖甲(烫) 13种药物精制而成,具有疏肝健脾,清热散瘀,护肝,软坚散结的作用,主要适用于中医肝郁脾虚夹湿热血瘀证[12-14]。本研究发现,治疗后,两组血清HBV DNA和HBeAg阴转率无显著性差异,而观察组肝功能改善程度远优于对照组,提示恩替卡韦联合肝爽颗粒治疗能够更好地保护肝功能。

有实验研究发现肝爽颗粒可明显抑制 HSC-T6细胞Ⅰ型胶原 ( Col-Ⅰ) 、Ⅲ型胶原 ( Col-Ⅲ ) 基因水平,抑制 Col-Ⅰ、Col-Ⅲ 、基质金属蛋白酶组织抑制因子 1(TMP1)蛋白表达,从而可抑制Ⅰ型和Ⅲ型胶原的合成,减弱 TMP1对基质金属蛋白酶的抑制作用[15]。本研究发现治疗后,观察组 血清HA和PC -Ⅲ水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。我们认为,肝爽颗粒由党参、柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、枳壳、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹参、桃仁、鳖甲等药物组成,具有疏肝健脾、行气活血、清肝化湿、软坚散结之功效。现代药理学研究发现党参、柴胡、白芍含有黄酮类和总苷类物质,具有较强的抗氧化作用 ,可以提高肝细胞内超氧化物歧化酶的含量,降低细胞内的丙二醛,减少过氧化对肝细胞的损伤,延缓肝纤维化的发生;丹参、桃仁、鳖甲可以改善肝脏微循环,加快 HA、LN、IV-C 和 PC-III 的分解,从而达到抗肝纤维化的目的[15]。

慢性乙型肝炎在发生、发展过程中均伴有不同程度的肝功能损伤。APRI、FIB-4和LSM作为无创性指标,多应用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的判断,其中APRI可用于监测慢性乙型肝炎患者病情变化。FIB-4作为反映肝纤维化程度的无创性指标,近年来逐渐被用于诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度,而LSM可有效反映肝纤维化程度。三者用于诊断肝纤维化和肝硬化均具有较高的准确性[16,17]。本研究结果显示,治疗后,观察组血清AST和ALT及APRI、FIB-4和LSM水平均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),提示恩替卡韦联合肝爽颗粒可明显改善慢性乙型肝炎患者肝功能指标,肝纤维化也得到一定程度的改善。

在诊断肝纤维化方面,肝穿刺活检仍然是“金指标”,但其在临床实践中的应用有很多的局限性,专家共识提出血清学和瞬时弹性成像技术对肝纤维化的诊断具有重要的临床价值[18]。探讨新型的细胞因子对肝纤维化的进展预测及疗效判定是目前的研究热点和焦点。肝纤维化的形成的机制是由于肝脏受损时,肝脏细胞分泌大量的炎性细胞因子,如IL-6、TGF-β和PDGF等。随后,这些细胞因子会通过旁分泌的方式活化肝星状细胞(hepatic stellate cells,HSCs),后者被激活后分泌细胞外基质,从而导致肝纤维化的逐步形成。活化的HSCs与增加的IL-6水平有密切的关系。当IL-6与细胞膜上受体结合时,使得肝细胞和星状细胞发生增殖,并分泌出大量的胶原蛋白,从而保持 HSCs的活性。此时,Kupffer细胞也被激活,进而分泌更多的细胞因子,形成正反馈效应,导致肝纤维化程度加重。IL-6 也可以诱导 CRP 表达,而且通过激活信号转导和转录活化因子3(signal transducer and activator of transcription,STAT3)同种型和利用所有四个STAT3 位点来调节 CRP诱导和表达。因此,IL-6可望成为新的判断肝纤维化的发生、发展和逆转的指标。恩替卡韦联合肝爽颗粒可抑制肝星状细胞增殖和胶原蛋白形成,其具体可能的机制是高危因素激活了PDGF,活化HSCs,促使其分泌 TGF-β,后者会增加胶原蛋白的合成,最终导致细胞外基质的合成,加重肝组织纤维化。TGF-β 的分泌又能促使 HSC 的活化,形成正反馈通路,加快肝脏纤维化的进程,而 IL-6 在炎症反应中具有核心作用,能加速肝脏细胞的炎性反应,也能通过激活细胞因子的级联反应,从而介导肝细胞损伤;其次,IL-6 可激Janus 激酶(Janus kinase,JAK2)-STAT)信号通路中的 STAT1 和 STAT3,这条信号通路是一条多种细胞因子共用的信号传导途径,在肝脏纤维化过程中也发挥重要的作用。肝爽颗粒中的蒲公英、虎杖、夏枯草中含有的大量大黄素、白藜芦醇、蒽醌类、黄酮类等物质可以调节机体免疫反应,抑制肝组织免疫炎症反应,减少细胞因子的释放,从而达到抗肝纤维化的作。