二维剪切波弹性成像诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化价值研究*

陶贞贞,王永莉,孙红艳,王慧芬

慢性乙型肝炎(chronic Hepatitis B,CHB)是危害人类健康的严重传染病之一。肝纤维化是CHB发展为肝硬化的基本病理学过程,是因慢性肝损伤引起的肝组织病理学改变,可对肝脏功能产生不良影响[1]。目前认为,正确及时地评估CHB患者肝纤维化程度对于指导临床治疗和判断预后具有重要的意义。因超声检查具有无创、操作简单等优势,已成为慢性肝脏疾病患者随访监测的重要手段。一般,可根据患者肝脏形态、回声等声像图变化来判断肝硬化的发生情况[2,3]。据研究显示,常规超声诊断早期肝纤维化的敏感性较低[4]。二维剪切波弹性成像(two-dimensional shear wave elastography,2D-SWE)检测肝脏硬度因具有无创性、简便、准确性高和可重复性好等优势,已被逐渐应用于临床。2D-SWE是一种由二维灰阶图像实时引导的新型无创非侵入性检查方法,主要是通过测量肝实质剪切波的传播速度评估肝脏硬度[5]。目前,欧洲肝病学和中华医学会肝病学分会等先后发表了采用超声弹性成像诊断的应用指南,肯定了其评估肝纤维化的临床价值。应用2D-SWE评估肝纤维化时,需关注取值方法、取值范围等可能对结果造成的影响[6]。本研究参照相关指南要求,以肝组织Scheuer评分为诊断肝纤维化分期的金标准,评估了2D-SWE诊断CHB患者肝纤维化的效能,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2019年10月～2022年6月我院诊治的CHB患者72例,男43例,女29例;年龄为23～65岁,平均年龄为(40.3±3.9)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]的诊断标准。排除标准:合并其他类型病毒感染、肝移植术后、原发性肝癌或存在其他肿瘤、存在凝血功能障碍者。本研究符合《赫尔辛基宣言》及其附录准则,患者签署知情同意书。

1.2 2D-SWE检查 使用Supersonic Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪和SC6-1型凸阵探头,频率为1～6 MHz或L15-4线阵探头,频率为4～15 MHz。患者取平卧位,上抬右上肢,先行常规超声检查,确定肝脏部位。然后,在右肋间选择合适切面,切换至SWE模式,将弹性成像取样框置于右肝包膜下1～5 cm的肝实质处,尽量避开肝脏内管道结构。嘱患者屏气3～5 s,在成像区域内选择直径2 cm的圆形检测区域,重复测量5次感兴趣区内肝弹性模量值。取值方法一:以5次测量的中位数为最终检查值,5次测量的成功率<60%或四分位区间小于中位数的30%时,进行重新测量;方法二:以5次测量的均数为最终检查结果,当5次测量的成功率<60%或标准差小于均数的30%时,进行再次测量。

1.3 肝活检 常规进行。根据Scheuer评分[8]将肝纤维化分期分为S0～S4期,以Scheuer评分≥S2为显著性肝纤维化,将S0～S1期定义为非显著性肝纤维化。

2 结果

2.1 CHB患者肝脏超声检查表现 见图1。

图1 CHB患者肝脏2D-SWE检查表现A:32岁男性CHB患者,肝脏弹性模量值为15 kPa,判定为S3期肝纤维化;B:48岁CHB患者,肝脏弹性模量值为20 kPa,判定S4期肝纤维化

2.2 不同肝纤维化分期的CHB患者肝脏弹性模量值比较 经肝组织病理学检查,对CHB患者肝纤维化进行了分期,结果发现随肝纤维化分期的增加,CHB患者肝脏弹性模量值也不断升高,但两种取值方法检测结果之间无显著性差异(P>0.05,表1)。

表1 不同取值方法测量的CHB患者肝弹性模量值比较

2.3 CHB患者肝纤维化分期与弹性模量值的相关性分析 两种取值方法检测的肝脏弹性模量值均与肝纤维化呈正相关(r=0.427,P<0.05;r=0.442,P<0.05,图2)。

图2 CHB患者肝纤维化分期与弹性模量值相关性分析

2.4 两种取值方法检测的弹性模量值诊断肝纤维化效能比较 两种取值方法检测的弹性模量值诊断CHB患者肝纤维化的AUC比较,无显著性差异(P>0.05,表2、图3)。

表2 两种取值方法检测的弹性模量值诊断肝纤维化效能比较

图3 两种取值方法检测的弹性模量值诊断肝纤维化的ROC曲线

2.5 两种取值方法检测的弹性模量值诊断显著性肝纤维化的效能比较 两种取值方法检测的弹性模量值诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC比较,无显著性差异(P>0.05,表3、图4)。

表3 两种取值方法检测的弹性模量值诊断显著性肝纤维化的效能比较

图4 两种取值方法检测的弹性模量值诊断显著性肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

CHB是一个重要的全球健康问题[9]。人体感染HBV后,病毒在肝内持续复制,激活免疫系统功能,出现肝细胞变性或坏死,诱发肝纤维化等一系列连锁反应[10,11]。既往研究显示,如果对早期肝组织纤维化进行干预,可促进肝功能回复,否则病情可进展为肝硬化,诱发诸多并发症,最终导致器官衰竭[12]。临床多采用肝活检诊断肝纤维化程度,但该方法具有局限性,故探讨一种无创检查方法至关重要[13]。超声因具有无创、可重复性好等优点,已成为肝脏疾病的常用检查方法。近年来,超声新技术发展速度较快,2D-SWE是近年来应用较多的弹性成像技术,可在普通超声诊断的基础上实现无创性检测肝脏硬度,不仅能利用彩色多普勒超声观察肝脏形态结构及血流情况,诊断肝脏占位性病变,还能定时定量检测肝脏硬度,用于评估肝纤维化程度[14,15]。本研究应用2D-SWE检测的两种取值方法获得弹性模量值,发现两种取值方法检测的结果诊断肝纤维化程度无显著性差异。随着肝纤维化程度的加重,肝弹性模量值随之增大。肝脏纤维化可导致肝脏血管分布改变,血管间隙也随之变化,进而可导致肝脏硬度的变化[16,17]。相关研究指出,肝脏组织纤维化,可提高剪切波速度,而导致肝脏弹性模量值增加[18,19]。本研究经相关性分析发现,两种取值方法所得到的弹性模量值均与肝纤维程度呈正相关,表明两种取值方法均可反映肝纤维化进展情况。持续性的肝细胞损伤、修复可导致细胞外基质在肝组织内过量堆积,形成肝纤维化,导致组织质地硬度增加,促进了剪切波的传播,而导致肝弹性模量值水平升高[20]。

一般认为,影响2D-SWE检测结果的因素较多,组织相对运动对弹性成像有较大的影响,且患者不能配合呼吸或腹壁太厚等均可导致2D-SWE检测失败[21,22]。有报道指出,在应用2D-SWE评估肝纤维化时,肝脏弹性模量值的取值方法等也对结果造成影响[23]。临床上,对于采用2D-SWE检测模量值的最佳取值方法尚无定论,而本研究采用ROC曲线分析两种取值方法获得结果诊断肝纤维化的价值,发现以5次检测的弹性模量值均值诊断肝纤维化的AUC值略高于以中位数取值方法,但两者诊断的AUC值无较大的差异,提示两种方法诊断CHB患者肝纤维化的临床价值相当。本研究对两种取值方法获得结果诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC值进行比较,发现两者均大于0.9,两者之间无统计学差异,表明两种取值方法诊断显著性肝纤维化均具有较高的价值,但两种方法诊断时的截断点不同,故在采用不同取值方法进行诊断时,需采用相应的截断点,否则将影响最佳的诊断效能。

综上所述,以5次测量的肝弹性模量值的中位数或均值作为2D-SWE检测的最终检查值诊断CHB患者肝纤维化价值相当。