血液净化在儿童重症过敏性紫癜中的应用

郑媛

【摘 要】过敏性紫癜作为血清免疫球蛋白A介导的自身免疫性疾病，患者的基本表现就是出现全身性小血管炎，如腹痛、皮肤紫癜、蛋白尿、关节肿痛、血尿，偶见颅内出血情况。这一病症容易复发，病情反复发作与重症肾脏损害也属于治疗的难点问题，对患儿的实际预后效果产生一定影响。如果患者的病症无法在短时间内得到缓解，可能会引发肠套叠、皮肤感染坏死的情况，直接影响患者的生命健康，导致临床治疗的难度加大。过敏性重症紫癜的传统治疗方式，主要就是将致敏因素清除，并且进行对症处理与干预，但是可能存在无法有效逆转患儿病情的情况。近几年，血液净化技术得到了广泛的利用，临床效果确切。本文对儿童重症过敏性紫癜诊断进行论述，并结合血液净化在儿童重症过敏性紫癜的应用进展作一综述，旨在为治疗儿童重症过敏性紫癜提供参考。

【关键词】血液净化；血浆置换；重症过敏性紫癜

中图分类号：R454.+6文献标识码：A文章编号：1004-4949（2023）05-0163-04

Application of Blood Purification in Children with Severe Allergic Purpura

ZHENG Yuan

（Department of Paediatrics， the Fourth Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Yiwu 322000， Zhejiang， China）

【Abstract】As an autoimmune disease mediated by serum immunoglobulin A， allergic purpura is mainly manifested as systemic vasculitis， such as abdominal pain， skin purpura， proteinuria， joint swelling and pain， hematuria， and occasional intracranial hemorrhage. The disease is easy to relapse， and recurrent attacks and severe renal damage are also difficulties in clinical treatment， which have a certain impact on the actual prognosis of children. If the patient s condition cannot be alleviated in a short time， it may lead to intussusception， skin infection and necrosis， which directly affects the patient s life and health， thereby increasing the difficulty of clinical treatment. The traditional treatment of allergic severe purpura is mainly to remove the sensitizing factors， and to carry out symptomatic treatment and intervention， but there may be situations where the condition of the child cannot be effectively reversed. In recent years， blood purification technology has been widely used， and the clinical effect is exact. This article discusses the diagnosis of severe allergic purpura in children， and reviews the application progress of blood purification in children with severe allergic purpura， aiming to provide reference for the treatment of severe allergic purpura in children.

【Key words】Blood purification； Plasma exchange； Severe allergic purpura

過敏性紫癜（allergic purpura）属于儿童常发血管炎，主要就是以小血管炎为基础病理变化的全身性综合征。对于过敏性紫癜患儿在临床表现非血小板减少性可触型皮肤紫癜，可能出现肾脏损伤、关节疼痛、胃肠出血等情况。过敏性紫癜在重症患者急性血管炎期发生的过程中，患儿可能出现肾脏衰竭、消化道出血的情况，影响患儿的生命安全[1，2]。目前，临床对于重症儿童过敏性紫癜的发病机制还未完全阐明，病因可能关系到遗传因素、免疫紊乱因素、感染因素等。基本的发病机制为IgA介导的体液免疫异常，IgA1在小血管壁沉积，引发自身的炎症反应，出现组织损伤的情况，可能引发过敏性紫癜发病[3，4]。现阶段，血液净化逐渐发展为治疗重症过敏性紫癜儿童的关键手段，患儿因为药物实际治疗效果不佳、存在反复发作的情况，可以采用血液置换法、血液灌流等方式，达到良好的治疗疗效。基于此，本文就过敏性紫癜的发病机制以及血浆置换技术的应用作一综述，旨在为临床治疗儿童重症过敏性紫癜提供一定参考。

1 儿童重症过敏性紫癜诊断与发病机制

1.1 诊断标准 儿童过敏性紫癜标准如下：①儿童皮肤出现紫斑；②儿童检查免疫球蛋白IgA在肾脏的实际沉积量；③产生扩散性腹痛；④突发关节肿痛、关节炎；⑤肾脏受到损伤[5]。对于上述的标准进行分析，如果患儿存在皮肤紫癜的症状，加上其中任意一条，则表示患者确诊为过敏性紫癜。

1.2 腹型过敏性紫癜诊断 以患儿皮肤出现的紫癜症状，诊断过敏性紫癜较为简便，但是针对于出现腹痛情况的过敏性紫癜诊断，可能会发生误诊的情况。只有腹痛，但是没有出现皮肤紫斑的情况，不会被认为是过敏性紫癜[6]。对于腹痛患者实行上消化道内镜检查，可以起到有效对过敏性紫癜进行诊断的核心目标。针对于原因不明确的消化道出血、腹痛等情况的患儿，医务人员需要分析患者产生过敏性紫癜的原因。在早期以腹痛为基本症状的过敏性紫癜诊断来说，凝血因子Ⅷ则是关键的诊断指标，凝血因子Ⅷ是作用于纤维蛋白的稳定因子，凝血因子Ⅷ活性高低对血液凝固来说十分重要[7]。对于患有腹痛症状的过敏性紫癜患者来说，凝血因子Ⅷ会体现自身的凝血状态，进而作为一些特殊疾病诊断依据。虽然凝血因子Ⅷ无法作为直接的诊断标准，但是通过凝血因子Ⅷ实际检测结果，可以作为参考指标，在患儿没有出现皮肤紫癜症状之前提前预测。

1.3 过敏性紫癜损伤肾脏指标 对于儿童重症过敏性紫癜患者来说，胰岛素的生长因子-I与胰岛素样生长因子结合蛋白-3含量高于正常人，所以患者血清中胰岛素样生长因子-I与胰岛素样生长因子结合蛋白-3的监测也属于过敏性紫癜的基础诊断标准[8]。在进行尿四项检验的过程中，许多患者的尿常规检验都没有出现异常的情况，但是过敏性紫癜患儿则出现了尿四项检测异常的情况，可以以此作为早期过敏性紫癜患者肾脏损伤的灵敏检测指标。

1.4 病因分析 过敏性紫癜发病机制尚不完全清楚，目前认为免疫复合物介导的系统性血管炎是过敏性紫癜的基本特征，Th1、Th2细胞平衡异常和 体液免疫功能紊乱发挥着关键作用。过敏性紫癜患儿体液免疫功能增强，B细胞多克隆活化，以IgA为主，IgA介导的免疫反应使肿瘤坏死因子（TNF）、IL1、IL6等细胞因子显著增加，可能通过诱发血管损伤、提高黏附因子如血管细胞黏附分子Ⅰ的浓度参与过敏性紫癜的发病，尤其是过敏性紫癜肾脏损害的发生。Chua IC等[9]研究显示，过敏性紫癜患者血清中IgA明显增高，器官黏膜中均以IgA沉积为主，免疫系统对抗原产生的免疫反应使IgA增多是其发病机制。IL6是Th2细胞分泌的炎性细胞因子，在过敏性紫癜急性期表达增强，参与免疫反应，与过敏性紫癜的发病密切相关[10]。也有研究显示[11]，在紫癜性肾炎患儿中，IL6可促进T细胞活化、增生，且在其他生长因 子存在时可直接刺激肾小球系膜组织增生，导致肾小球纤维化。IL6也使B细胞产生大量免疫球蛋白E（IgE）、IgA，沉积于肾小球系膜区引起肾炎。白三烯是花生四烯酸经5脂氧合 酶途径代谢的一系列产物，包括和半 胱氨酸白三烯。其中LTB4主要由中性粒细胞和巨噬细胞产生，具有很强的趋化作用和免疫调节作用。国内研究表明[12]，过敏性紫癜患儿血清和尿中LTB4水平升高，提示LTB4可能参与了过敏性紫癜的发病过程，但其具体作用机制尚不完全清楚。LTB4是中性粒细胞的激活剂，有诱导中性粒细胞趋化作用，这些发现有助于解释中性 粒细胞在过敏性紫癜发病机制中的作用。过敏性紫癜的临床症状表现为多样性，主要为皮肤紫癜、腹痛、关节肿痛、肾脏损害等。近年来，重症过敏性紫癜发病呈上升趋势，严重者表现为皮肤出血、坏死，持续腹痛，消化道出血，肉眼血尿及蛋白尿等，给患儿带来极大的痛苦，严重危害患儿的健康。因此，快速缓解重症过敏性紫癜患儿的临床症状成为治疗的关键。目前，临床尚未找到早期清除过敏性紫癜患者体内免疫复合物和炎性因子的有效药物，激素及免疫抑制剂虽可抑制其产生，但起效时间缓慢，不能迅速发挥作用。

2 血液净化在儿童重症过敏性紫癜的应用

2.1 血浆置换 全血处于血浆分离器的作用下，分离为红细胞、血小板、白细胞，置换患者的血漿，并且将疾病致病因子清除，如自身免疫疾病抗体（IgM/IgG），组织内沉积的氟蛋白、免疫复合物、异性抗原。对于治疗急进性紫癜性肾炎患儿来说，采用血浆置换的方式疗效显著。如果在急性期肾炎发作的时候，新月体形超过50%，血浆肌酐超过500 μmol/L，就可以使用常规药物与血浆置换联合的方式进行治疗[13，14]。单纯的进行血浆置换，可以有效的提升肾小球滤过率，有效的改善急进性紫癜性肾炎实际预后效果。针对于终末期的肾衰竭治疗疗效进行分析，还需要进行临床研究。血浆置换的方式可以缓解患者的神经系统症状，避免发生神经系统并发症。相关资料显示[15，16]，血浆置换与免疫制剂联合治疗的方式，可以使得患者胃肠道出血情况停止。使用药物、血浆置换联合的方式，患者治疗一段时间后尿液检查恢复到正常水平，尿蛋白也随之降低，没有出现肾功能不全的情况。外国学者提出[17]，单纯使用血浆置换治疗急进性紫癜性肾炎患儿，肾小球的滤过中位值在56 ml/（min×1.73 m2）。入院2～13 d患儿进行血浆置换疗法，2周之内需要置换9次。在后续长期的回访过程中了解到，接受治疗的患儿GFR都恢复了正常水平，不需要再利用降压药物。由此得知，对于重症急进性紫癜性肾炎患儿来说，如果患者仅仅单纯的接受血浆置换治疗，也可以达到良好的恢复效果。

2.2 血液灌流 血液灌流属于以静脉血液体外分流为基础原理的技术，在血流经灌流器的时候，发挥出设备吸附的关键作用，可以体现出良好的特异性吸附血液致病因子的效用，抑制患者炎性反应，还可以改善患儿机体免疫失衡的情况，对患儿的病情发展情况进行有效的控制。对于重症紫癜患儿来说，以药物治疗为基础，利用HA280树脂血液灌流治疗方式，每天重复1次，连续完成3次治疗之后，患儿的白细胞介素、血清肿瘤坏死因子水平明显降低[18，19]。大多数儿童的主要症状包括消化道出血、腹痛情况严重、皮疹情况严重、关节肿痛、实际活动受限、药物治疗的效果不佳、肾功能不全。因为血液灌流治疗需要大量的新鲜冷冻血浆，输入的血液制品也存在许多风险问题。因此，对于重症儿童紫癜患者，则需要以血浆置换的方式逐渐取代血液灌流模式。对于患者急性血管炎期免疫反应吸附炎性因子，还可以对机体免疫情况进行调节，顺利的度过免疫风暴期。在发挥药物治疗最大作用的基础上，提供良好的治疗窗口期，使其对治疗药物更敏感，缩短治疗需要的流程，减轻患者痛苦。儿童重症过敏性紫癜在灌流治疗后，患者体内的XOD存在活性被抑制的情况，细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6因子释放量降低，证实了XOD的实际活性，与TNF-α有直接的关系。这也表示进行血液灌流治疗的方式，可以将患者体内的炎性介质清除，并且达到有效改善集体氧化应激情况的作用，减少细胞因子释放，实现后续治疗激素撤减[20-22]。儿童重症过敏性紫癜患者以血液灌流的方式，能够起到降低RBP水平、微量白蛋白水平的作用，与常规治疗的方式相比降低幅度更大。采用血液灌注疗法，起到缓解患者肾损伤的情况，迅速缓解血便、腹痛等胃肠道病症，还可以缓解患者的关节肿痛感觉，促进紫癜消退，缩短患者的治疗疗程[23-25]。血液灌流对急性期严重反应的临床表征明显，没有发挥出预防皮疹复发的实际效用，不会加重对肾脏产生的损害。血液净化的方式，可以切实缓解儿童重症过敏性紫癜患儿的症状，属于关键的辅助治疗手段。

3 总结

对于重症过敏性紫癜患儿而言，实行血液净化治疗的方式，如血浆置换法、血液灌流治疗等，能够避免出现严重的并发症，还能对过敏性紫癜伴随的急进性肾炎进行治疗，属于关键的辅助治疗方式。针对于患有过敏性紫癜的患儿来说，短期预后效果虽然良好，但是长期预后则取决于儿童的实际肾脏受损情况。过敏性紫癜肾炎的基本预后情况，与患者的实际病理变化、临床表征关系紧密。过敏性紫癜的初期表现与预后效果直接相关，患有肾脏疾病、存在轻微蛋白尿、血尿的患者预后效果更差。其中导致过敏性紫癜患儿预后不佳的危险因素主要包括：患儿肾脏活检，显示出现6个月以上的蛋白尿、血尿，年龄大于10周岁。临床应当以常规治疗模式为核心内容，加入血液净化治疗的方式，可以有效缓解儿童重症过敏性紫癜的病症，减轻患儿的痛苦，缩短患儿的治疗时间，达到良好的预后效果。血液净化治疗的方式，可以将患儿体内免疫复合物清除，并且消除炎性介质，促进患儿身体各项指标逐渐恢复正常，提升患儿的生活质量水平。

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编辑 柴泛宇