基层医院耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的临床分布及耐药特征分析

李志鹏，严英杰，邱 蕾，吴建荣*

（杭州市临安区第一人民医院 1.检验科 2.药剂科，浙江 杭州 311300）

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一种革兰氏阴性条件致病菌，广泛分布于空气、水、土壤等自然界，以及人的皮肤、呼吸道与肠道黏膜中。PA 也存在于医院的各种环境中，是引起医院感染的主要病原菌之一，且可引起广泛的感染，包括呼吸机相关性肺炎、皮肤感染、败血症及囊性纤维化患者的慢性肺部感染等[1-2]。近年来随着抗菌药物的广泛使用，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的分离率始终保持在较高水平。全国耐药监测网（CARSS）发布的《2020 年全国细菌耐药监测报告》指出，PA 在革兰阴性菌中的分离率排在第三位，CRPA 的分离率为18.3%，且CRPA 的耐药机制复杂，给临床治疗造成了较大的困难。本研究以2020 年1 月至2021 年12 月杭州市临安区第一人民医院分离得到的CRPA 为研究对象，分析其临床分布和耐药情况，以期为临床合理用药、降低细菌耐药性以及医院感染的防控提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

回顾性分析2020 年1 月至2021 年12 月从杭州市临安区第一人民医院临床送检标本中分离得到的CRPA 的相关资料。送检标本种类主要有痰液、尿液、血液、咽拭子、分泌物等。入选菌株只统计分离得到的CRPA，同一患者同一部位多次检出的同一菌株不重复计入。

1.2 试剂与仪器

哥伦比亚血琼脂（郑州博赛生物技术股份有限公司），法国梅里埃VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定分析仪及配套的GN 鉴定卡、GN-AST13 药敏卡。

1.3 菌株分离

将临床送检标本接种于哥伦比亚血琼脂，放置于35℃、5% 的CO2孵育箱中培养过夜。对培养出可疑的PA 菌株进行分纯、鉴定和药敏试验。标本的分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》第四版进行，采用仪器法对菌株进行药物敏感性检测，依据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2020 年制定的标准对检测结果进行判断。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。应用Whonet 5.6 软件对菌株的临床分布及对常用抗菌药物的耐药性进行分析。

2 结果

2.1 CRPA 的分离情况

在2020 年1 月至2021 年12 月的临床送检标本中共分离出653 株PA，其中CRPA 有146 株，占22.4%。在146 株CRPA 中，有112 株分离自患者的痰液标本，占76.7%，其次是分泌物标本14 株，占9.6%，咽拭子标本8 株，占5.5%。CRPA 标本类型的分布情况见表1。

表1 CRPA 标本类型分布

2.2 CRPA 的科室分布

CRPA 检出最多的科室为重症监护病房（ICU），共52 株，占35.6%，其次是呼吸内科39 株，占26.7%，全科17 株，占11.6%，内分泌科、急诊科、心血管科各检出1 株。CRPA 的科室分布情况见表2。

2.3 CRPA 感染患者的性别及年龄分布

146 株CRPA 中，从男性患者中分离出的有96株，占65.8%，从女性患者中分离出的有50 株，占34.2%。年龄分布上，61 ～70 岁年龄段患者检出CRPA 最多，共54 株，占37.0%，其次是81 ～90岁共32 株，再次是71 ～80 岁共27 株。CRPA 主要从老年患者中检出，10 岁以下患者中未检出CRPA。CRPA 感染患者的年龄分布情况见图1。

图1 CRPA 感染患者的年龄分布情况

2.4 CRPA 对常用抗菌药物的耐药率

本次分离得到的CRPA 对亚胺培南的耐药率最高，达100.0%，其次是环丙沙星，为54.1%，头孢他啶为43.8%，左氧氟沙星为39.7%，CRPA 对阿米卡星的耐药率最低，为1.4%。CRPA 的药敏试验结果见表3。

表3 CRPA 的药敏试验结果（%）

3 讨论

PA 是引起医院感染和医疗相关感染的常见病原菌之一[3]。由于碳青霉烯类药物的广泛使用，CRPA的出现和传播，以及PA 对很多抗菌药物存在天然耐药，使得临床医生对抗菌药物的选择和使用受到了一定限制。与其他对抗菌药物敏感的病原微生物相比，CRPA 增加了患者的发病率和死亡率[4]，也导致了严重的公共卫生问题。世界卫生组织将CRPA 列为急需新的治疗方案的优先病原体[5]。本研究发现，我院CRPA 的检出率为22.4%，高于2020 年中国耐药监测网统计的全国平均水平18.3%，但低于浙江的25.6%，略高于美国的10% ～20%[6]。这种情况的出现可能与基层医院用药习惯以及地区间的差异等有关。本研究中CRPA 分离率居于前3 位的标本分别是痰液、分泌物、咽拭子，且多来自痰液标本，这与国内的报道[7-9]相一致。究其原因可能是痰液标本比较容易留取，是临床最常见的送检标本，另外也提示PA 最容易感染呼吸系统[7]。本研究发现，CRPA 主要分离自ICU 和呼吸内科，其在这两个科室的总检出率为62.3%（91/146），其中ICU 的CRPA 检出率居第一位，这与国内的报道[9-10]相一致。主要是因为ICU患者一般病情严重、病程长、免疫功能低下、多使用广谱抗菌药物，同时伴有气管插管等侵入性操作，易引起CRPA 的机会性或侵入性感染[11-12]。呼吸内科患者的年龄普遍偏高，多患有基础疾病及慢性呼吸系统疾病，抵抗力低[9]，加之不规范使用抗菌药物[13]，因此也易引起机会性感染，特别是CRPA 感染。本研究中，CRPA 的检出率男性高于女性，且在年龄分布上61 ～70 岁年龄段患者检出CRPA 最多，这与国内的报道[10]相一致。同时，CRPA 主要从老年患者中检出，10 岁以下患者中未检出CRPA。原因可能是老年患者常患有多种基础疾病，机体功能、抵抗力及免疫力下降，易引起CRPA 的机会性感染[14]。本研究发现，在临床常用的抗菌药物中，CRPA 对亚胺培南的耐药率最高，达100.0%，其次是环丙沙星，为54.1%，头孢他啶为43.8%，左氧氟沙星为39.7%，CRPA 对阿米卡星的耐药率最低，为1.4%。这与国内的相关报道[15-16]略有不同，可能是因为各个地区PA 感染的用药情况以及PA 的耐药基因不同。对于我院来说，应减少喹诺酮类药物、三四代头孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦的使用，适当增加氨基糖苷类药物的使用。

CRPA 的耐药机制主要是细菌细胞膜的通透性降低，如OprD2 是以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入细菌的唯一通道[17]，OprD2 的减少、缺失或突变都会使OprD 的表达受到限制，从而导致细菌对药物的敏感性降低。此外，PA 主动外排泵系统的过度表达可将头孢菌素类和碳青霉烯类抗菌药物从菌体内排出，增加细菌的耐药性[18]。PA 可以产生水解酶（如超广谱β- 内酰胺酶、产金属β- 内酰胺酶，OXA酶等），水解β- 内酰胺类抗菌药物，也可以产生钝化酶，如氨基糖苷类钝化酶能够灭活氨基糖苷类药物，导致药物的作用靶位发生改变，降低或失去与相关药物的结合能力[19]。PA 生物膜的形成可使抗菌药物难以进入细菌内，进而增加了细菌的耐药性。PA 的耐药机制非常多，也非常复杂，其对碳青霉烯类抗菌药物产生的耐药性是多种耐药机制共同作用的结果，不同的耐药菌株可能有不同的耐药机制，这给临床治疗带来了巨大的困难和挑战。

综上所述，基层医院的CRPA 主要从痰液标本中分离出，多分布在ICU 和呼吸内科病房，且其对多种抗菌药物均有较高的耐药性。在临床上，我们应减少不必要的侵入性操作，严格遵循无菌操作原则以及医院感染控制规范，做到合理使用抗菌药物，预防和减少CRPA 引起的医院感染，减少耐药菌的传播。