眼底激光单用和联合雷珠单抗治疗糖尿病性视网膜病变患者的疗效观察

贾晓兰，陆骏麒，彭志佳

（常熟市中医院眼科，江苏 常熟 215500）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）为糖尿病常见并发症，与糖代谢异常导致的微血管病变存在密切相关，多伴有出血斑点、硬性渗出、黄斑水肿及微动脉瘤等症状表现，可导致视功能受损，对患者视力水平及生活质量均具有严重影响[1，2]。现阶段，视网膜激光光凝术（retinal laser photocoagulation）为DR 主要治疗手段，该技术可通过激光光凝破坏视网膜缺血区，减少新生血管生成，同时促进扩张毛细血管的收缩，缓解视网膜渗出、水肿症状，以达到治疗目的，但在视功能改善方面存在一定局限性[3，4]。与此同时，雷珠单抗作为临床常用的抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物，其在DR 治疗中的应用优势已获得临床的广泛认可，该药可抑制新生血管生长，改善视网膜出血及毛细血管渗漏症状[5，6]，将其与视网膜激光光凝术联合应用，可进一步提高患者的临床获益。在此，本研究结合2020 年8 月-2022 年3 月常熟市中医院收治的60 例DR 患者资料，观察眼底激光单用与联合雷珠单抗治疗DR 患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020 年8 月-2022 年3 月常熟市中医院收治的60 例DR 患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30 例）与观察组（30 例）。对照组男18 例，女12 例；年龄45～78 岁，平均年龄（57.86±5.39）岁；病程2～11 年，平均病程（5.17±2.33）年。观察组男19 例，女11 例；年龄45～77 岁，平均年龄（57.83±5.45）岁；病程2～11 年，平均病程（5.24±2.50）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情且自愿参加。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合DR 诊断标准[7]；②糖尿病视网膜病变Ⅲ～Ⅳ期；③黄斑中心凹厚度≤300 μm；④无既往眼部手术史。排除标准：①合并其他眼底疾病及黄斑病变者；②存在既往玻璃体腔药物注射史者；③血糖、血压控制不佳者；④凝血功能异常者；⑤玻璃体大量积血者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行单纯眼底激光治疗，即视网膜激光光凝术，术前给予复发托吡卡胺滴眼液（天津金耀集团河北永光制药有限公司，国药准字H20066782，规格：5 ml）进行散瞳，采用盐酸奥布卡因滴眼液[参天制药（中国）有限公司，国药准字J20160094，规格：20 ml]完成表面麻醉，选择氧氟沙星眼膏（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H10940177，规格：3.5 g）为耦合剂，随后应用法国光太Vitra532 nm 眼底激光仪进行眼底激光治疗，双眼同时进行，按照颞下方、鼻侧、颞上方顺序进行治疗，3 次/眼，2 次之间需间隔1 周。每次激光术后滴注普拉洛芬滴眼液（山东海山药业有限公司，国药准字H20093827，规格：5 ml）进行抗炎处理1 周。

1.3.2 观察组 采用眼底激光联合雷珠单抗治疗，于首次眼底激光光凝治疗前3 d 进行雷珠单抗注射治疗。于注药前3 d 应用左氧氟沙星滴眼液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20203092，规格：5 ml）进行双眼滴注，3 次/d。注药时行盐酸奥布卡因滴眼液[参天制药（中国）有限公司，国药准字J20160094，规格：20 ml]表麻后，于玻璃体腔内注射雷珠单抗（Novartis Pharma Stein AG，注册证号S20160002，规格：0.165 ml），剂量0.05 ml，术后继续滴注同上左氧氟沙星滴眼液。3 d 后行视网膜激光光凝术治疗，方案同上。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效（治疗后1 个月）、最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心凹厚度（CMT）、视神经纤维层厚度（颞下方、鼻侧、颞上方）、并发症（眼压增高、黄斑水肿、感染性眼内炎、玻璃体积血等）。临床疗效：观察患者的眼底出血、渗出吸收情况。显效：眼底出血、渗出吸收良好，不影响视物。有效：眼底出血、渗出部分吸收，对视物有轻微影响。无效：眼底出血、渗出吸收较差，严重影响视物。有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组眼底出血、渗出吸收有效率高于对照组（χ2=4.320，P=0.038），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组BCVA、CMT 比较 治疗后1 个月，两组BCVA 升高，CMT 减小，且观察组BCVA 高于对照组，CMT 小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组BCVA、CMT 比较（）

表2 两组BCVA、CMT 比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组视神经纤维层厚度比较 治疗后1 个月，两组视神经纤维层厚度（颞下方、鼻侧、颞上方）均有增大，且观察组大于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组视神经纤维层厚度比较（，μm）

表3 两组视神经纤维层厚度比较（，μm）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组并发症比较 观察组并发症发生率小于对照组（χ2=4.043，P=0.044），见表4。

表4 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

微血管病变为DR 病理基础，其病情发展多与基底膜增厚、毛细血管外周细胞减少及内皮细胞增生等因素有关，可引起眼底血液流变学变化，造成视网膜缺氧，导致视功能损伤[8，9]。视网膜激光光凝术为DR 常用治疗方案，是按照一定参数开展的激光光凝固技术，可利用激光的光热效应，形成脉络膜视网膜瘢痕，破坏视网膜感官细胞，降低其耗氧量，减少新生血管的生成[10，11]。此外，该技术可促进扩张小静脉及毛细血管的收缩，减少视网膜渗出、水肿等症状，在DR 等眼底病变治疗中具有积极应用价值[12，13]。但研究发现[14]，视网膜激光光凝术对视网膜外层细胞及色素上皮细胞具有一定破坏性，易造成视网膜血管及黄斑区功能损伤，导致眼底出血及视力恢复缓慢。雷珠单抗属于人源化鼠抗VEGF 抗体衍生物，其分子量小，组织穿透力强、作用位点广，对多个生物学活性VEGF-A 异构体均具有良好亲和力，可抑制血管活性物质的合成，缓解视网膜渗出、水肿，同时阻止血浆蛋白及红细胞的凝聚，稳定血-视网膜屏障，抑制微血管瘤形成[15，16]。在DR 治疗中，先行雷珠单抗注射可降低视网膜毛细血管的通透性，为眼底激光提供良好治疗条件，二者联用可促进视网膜微循环的进一步改善，有利于疗效提升[17，18]。

本研究结果显示，观察组眼底出血、渗出吸收有效率高于对照组（P＜0.05），提示眼底激光联合雷珠单抗可提高DR 疗效，其眼底出血及渗出吸收效果优于单一眼底激光治疗。分析认为，眼底激光可封闭无灌注区，而雷珠单抗可抑制VEGF 分泌，二者联用可进一步降低视网膜新陈代谢需求，抑制新生血管及微血管瘤生成，改善眼底出血及渗出症状[19]。治疗后1 个月，观察组BCVA 高于对照组，CMT 小于对照组（P＜0.05），可见，相较于单一眼底激光治疗，联合方案在视力改善方面具有更高优势，这与陈圣文等[20]研究结果一致。究其原因，雷珠单抗可改善玻璃体结构，减少视网膜厚度，与眼底激光联合应用，可获得较好激光斑，对患者视功能具有长效保护作用。DR 作为一种微血管视神经病变，可引起视神经水肿，导致视神经纤维层厚度变薄[21]。在本次结果中，观察组治疗后1 个月的视神经纤维层厚度大于对照组（P＜0.05），提示联合治疗可进一步缓解视神经水肿，改善视神经纤维层厚度，其作用优于单一眼底激光治疗。此外，观察组并发症发生率小于对照组（P＜0.05），提示联合治疗并发症更少，其安全性高于眼底激光治疗。分析认为，雷珠单抗对黄斑区功能具有一定保护作用，其联合眼底激光使用的能量低于单一激光治疗，可在保证疗效的基础上，减少激光光凝的破坏性，降低并发症风险[22]。

综上所述，眼底激光联合雷珠单抗治疗DR 疗效确切，可提高眼底出血、渗出的吸收效果，改善患者视力及视神经纤维层厚度，削减黄斑中心凹视网膜厚度，其效果优于单纯眼底激光治疗，且并发症少，安全性高。