公立医院在突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治中的作用与协作机制*

林陶玉,陈晓兵,方鹏骞

(1上海交通大学医学院附属新华医院苏州分院(苏州高新区人民医院),江苏 苏州 215129;2.华中科技大学健康政策与管理研究院(智库);3.西安交通大学第一附属医院)

社区联防联控是指在政府各部门的统一领导和协调下整合社区多元多级主体,通过多重管理系统的交织融合,以应对突发公共卫生事件预防、准备、响应以及恢复过程中的不确定需要。近年来通过系列突发公共卫生事件防控工作的实践积累,社区卫生服务机构(以下简称“社区卫生机构”)防控功能被快速激活、释放与开发,但其常态下救治功能的弱化在应对突发公共卫生事件时能力不足[1],迫切需要优质资源助力健康“防护网”建设。

公立医院是突发公共卫生事件的前哨关口,其资源实力雄厚,医疗救治能力强,也是近年来国家“强基层”“调结构”深化改革的核心力量。2021年,《关于推动公立医院高质量发展的意见》出台,明确公立医院在健康防护网络的“龙头”地位,要以医联体为载体构筑分级分层分流的重大疫情救治体系。基于此,本文旨在剖析公立医院在突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治中重要作用,寻找其中暴露的短板问题,针对性提出社区联防联控医疗救治中公立医院与社区卫生机构协同机制的建设思路,旨在为提升社区联防联控医疗救治能力提供参考。

1公立医院在突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治中的重要作用

1.1 公立医院是社区联防联控医疗救治的主体之一

公立医院是医疗救治的主力军。截至2020年,我国执业(助理)医师和注册护士分别为408.6万人和470.9万人。其中,公立医院执业(助理)医师和注册护士分别占其总体的43.7 %和56.4%,而公立基层医疗卫生机构的执业(助理)医师和注册护士仅占22.5%和13.5%。公立医院资源配置的优势作用决定了其是突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治的重要力量和坚强后盾。

1.2 公立医院是社区联防联控医疗救治能力提升的关键力量

我国于2017年启动以强基层为核心的医联体试点,着力推动公立医院发挥对基层的技术辐射和带动作用。截至2020年底,全国各种模式医联体超过1.5万个[2],逐步推进优质医疗资源均衡布局的医联体网格化管理,积极为网格内居民提供疾病预防、诊疗、管理的一体化服务。面对新冠疫情爆发,国家先后出台《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区防控工作的通知》《关于推动公立医院高质量发展的意见》,提出“各级医疗卫生机构要建立新冠疫情防控工作机制,加强与社区合作,指导其疫情防控工作开展”,并进一步明确公立医院在重大疫情医疗救治体系中的核心地位及其对家庭医生团队的技术支撑作用。由此可知,在“横向到边、纵向到底”的应急管理系统建设中公立医院优势资源精准快速下沉和动态协同助力社区联防联控网底是我国提升重大疫情事件应急响应与管理能力的重要举措。

1.3 公立医院是社区联防联控的触发器和控制器

在以医联体为主体的社区联防联控体系和地方政府主导下自发探索的社区联防联控体系中,公立医院均与社区卫生机构密不可分。首先,公立医院较社区卫生机构更早感知新发突发公共卫生事件,是社区联防联控的触发器,在提高社区联防联控响应速度、缩短“四早”措施的时间窗方面发挥着至关重要的作用。其次,公立医院是突发公共卫生事件医疗救治的前沿阵地,是分流社区患者,减少社区传播的重要关口。同时,它还是社区联防联控医疗救治的实验基地。通过公立医院的先行先试,为社区联防联控医疗救治方案的拟定和调整提供技术支撑。最后,公立医院通过技术下沉与功能互补,织密社区联防联控的“医疗救治网”。

2 突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治的管理体系及运行机制

2.1 管理体系

突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治是在卫生健康部门统一领导下急救中心与公立医院、社区卫生机构组成的纵横贯通的医疗救治网络(见图2)。其中,卫生健康部门是管理系统的领导层,负责科学决策、统一指挥、资源调配、精准施策、组织动员等。急救中心与公立医院和社区卫生机构紧密相连,负责急救资源调配、院前急救与分流转运。公立医院和社区卫生机构通过资源共享、上下联动开展阶梯式医疗救治服务。其中,公立医院根据卫生健康部门的战略部署,根据突发公共卫生事件的类型、规模和响应等级,迅速分为定点医院、后备医院和非收治医院,实现患者分层救治与管理和正常诊疗服务供给,通过分工合作与社区卫生机构的医疗救治服务有效对接,接收社区上转患者,下沉技术、知识资源为社区联防联控医疗救治提供支撑。社区卫生机构是管理体系的基层,在社区全面开展医疗救治工作。

图2 突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治管理框架

2.2 运行机制

社区联防联控医疗救治的运行是一个复杂系统。环境中突发公共卫生事件应急响应系统启动,卫生健康部门根据事件类型和响应等级对医疗救治承载力阈值进行评估和预判,通过资源统筹调配、组织协调与动员指挥功能,激活急救系统(急救中心与公立医院急诊科、社区卫生机构)和医疗救治系统(公立医院和社区卫生机构)两个子系统共同开展社区联防联控医疗救治工作。两个子系统彼此协同、相互联动,形成分工明确、功能互补、服务衔接的分层医疗救治运行系统(见图3)。

图3 突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治运行机制(以新型冠状病毒肺炎为例)

由图3所示,急救系统和医疗救治系统在动员准备、筛查、收治/转运/监测/管理环节和善后恢复环节全程交叉融合。急救中心作为急救系统的管理层,调配公立医院与社区卫生机构救援力量组织开展院前急救、患者分流与转运和恢复重建。在医疗救治系统中公立医院作为上层医疗救治网络,根据卫生健康部门的决策与部署,围绕社区联防联控的医疗救治需求,联动社区卫生机构资源,确定应急预案,组织并与社区卫生机构共同开展院内和社会面筛查,及时发现和识别传染病患者,并分类收治、转运、监测和管理,积极开展善后恢复重建工作。上述各环节均通过与卫生健康部门自下而上的信息监测与反馈系统,为卫生健康部门的科学决策与指挥提供数据支持,进而形成闭环运行系统。

3 公立医院在突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治中的问题分析

3.1 纵向管理系统未能上下贯通

社区联防联控中卫生健康部门与医疗救治系统的纵向网络存在“堵点”。首先,受权力集中和科层制的影响,自上而下的管理系统削弱了公立医院的“专业话语权”,使优质资源集中的公立医院在社区联防联控的专业决策处于被动地位,专家学者的智库作用未能得以发挥[3]。其次,公立医院感知风险早于社区卫生机构,但上级响应未启动时,难以对社区卫生机构及早干预,以有效阻断风险扩散[4]。最后,医联体建设处于探索期,公立医院与社区卫生机构上下联动尚未完全打通。突发公共卫生事件应急响应启动后公立医院处于自救状态,对社区卫生机构的领导和“补给”有限,易贻误最佳应急响应时机并降低响应效能[5]。在善后恢复阶段,对机构之间的预案衔接和流程重塑重视不够,技术支撑不足[6]。

3.2 纵横贯通的急救网络尚未建立

社区联防联控的急救系统不健全。首先,与社区联动的急救系统有待完善。受人力资源、设施设备等软硬因素的影响,社区急救服务功能弱化或缺位,而急救中心与医院的院前救援系统也面临资源总量不足且分布不均、机构缺乏协作、救治流程衔接不畅等弊端[1]。其次,平战结合的急救指挥调度系统亟待建立。突发公共卫生事件,特别是重大突发公共卫生事件时常态下急救指挥调度系统不能迅速切换,导致急救资源缺乏统筹,院前救援、分流和转运延迟或出现“医疗资源挤兑”现象[7]。最后,院内救治与院前急救协同不足,不能据实动态调整院内救治空间和救治力量。比如,响水“3·21”爆炸事件救援早期,转运重伤员数量超出响水县医院的救治能力,导致二次转运[8]。

3.3 公立医院协同机制不健全

公立医院医疗救治资源挤兑,使亟须救治的患者滞留社区。首先,定点医院作为突发公共卫生事件医疗救治的主战场,面临承载力有限,空间扩容受限,医疗资源被过度挤占等问题 。以武汉市为例,该市拥有两家传染病医院和多家综合医院传染病病区,传染病医疗救治体系相对完整,但在应对重大突发公共卫生事件时,也因医疗资源挤兑和承载力已达极限,不能快速分流社区亟待救治的患者,增加了社区传播[9]。其次,后备医院被普通患者占用,难以快速腾空备用。突发公共卫生事件时,大多习惯于社区卫生机构就医的民众涌向优质医疗资源较为集中的包括后备医院在内的公立综合医院就医,使医院超负荷运转,难以据实际情况快速转换[10]。再次,非收治医院受防控形势影响,暂停或减少正常诊疗服务致资源闲置,使社区居民有限的正常就医通道再次受阻。在疫情期间,西安孕妇因正常就医通道不顺畅至流产[11]。

3.4 信息化建设存在条块分割

急救信息系统与医疗信息系统未能全程实时对接。一方面,破除行政区域限制并高效对接医院、社区卫生机构医疗信息的紧急救援网络尚未建成,医疗优先分级调度系统开发不足,院内、院外信息不衔接,使急救指挥、资源调配、院内救治缺少信息情报支持[12]。另一方面,医疗信息系统存在机构壁垒,医院与社区卫生机构的知识、技术共享面临时空限制[13]。

传染病监测系统与医疗信息系统不互通。根据2016～2020年《中国卫生健康统计年鉴》中已知传染病的监测情况看,全国医院违反传染病疫情报告相关规定案例由2016年的173个增至2020年1234个,年均增速48.1%。该结果充分暴露医院在已知传染病上报方面存在弊端。从新发传染病监测情况分析,我国症状监测起步晚,临床医师主动上报意识不强,症状监测指标缺乏科学性、监测数据具有滞后性和医院及社区卫生机构数据不互联,不能弥补社区医生诊断能力不足的缺陷等诸多问题[14,15]使新发传染病不能尽早发现,及早予以治疗和隔离干预,医院感染和社会爆发流行的风险大幅增加。

3.5 人才队伍建设存在短板

在人力资源方面,感染科、呼吸科、重症医学等可有效应对突发重大公共卫生事件的相关科室,因日常的高投入、低回报等原因在人才建设方面处于弱势。突发公共卫生事件时,不具备批量收治传染病人的能力[13]。感控人员储备不足,传染病在院内传播和向社区扩散的事件屡有发生[16],使稀缺的医疗资源发生“减员”,使社区联防联控医疗救治压力激增。在机制建设方面,常态时未建立成熟的跨专业协同机制,突发时专家团队通过行政力量临时组建,人员搭配随机,使团队不断处于磨合阶段影响了应急响应速度。在人才培养方面,医院和社区卫生机构均缺少应对突发公共卫生事件的系统培训,医院的综合救治能力和重症救治能力以及社区卫生机构的急救能力存在不足[13]。

4 社区联防联控医疗救治中公立医院与社区卫生机构的协作机制和建设思路

4.1 通过制度体系建设打通管理网络的“堵点”

制度体系建设是突发公共卫生事件时保障多元主体高效协同开展社区联防联控医疗救治之根本。针对社区联防联控医疗救治体系的碎片化,政府要从顶层设计上为分级分层分流的救治体系建设提供制度保障。根据平战结合原则,明确不同类型、级别医疗机构的具体救治责任和任务分工,加强制度衔接和流程优化,为社区联防联控医疗救治中公立医院与社区卫生机构协同合作提供政策支持。在制度体系建设方面,找寻行政权力和专业权力的最佳平衡点,为公立医院专业赋能决策做出制度安排。在风险发现和识别等专业性极强的环节,推动“去行政化”制度改革,赋予公立医院权力,使其凭借医联体平台,在感知和发现突发公共卫生事件之时组织医联体内社区卫生机构着手开展应急响应的准备工作及专业救治和转运。在政策评估制度方面,注重专业技术创新与制度体系的衔接与融合。积极引导和鼓励医院和高校、科研机构合作,推动诊疗防治方案、应急技术的研发。在公益性保障制度方面,从医保基金、财政投入、薪酬制度、人事制度等多个方面完善公立医院的公益性补偿机制,推动公立医院的公益性转型发展。

4.2 通过数字化建设畅通“联防联控+专业救治”的应急响应系统

数字技术贯通社区联防联控网格化管理架构,促进数据、专业知识与技术的融合。建立实验室监测系统,构建多源数据综合监测预警信息平台,实现数据共享网络。通过疾控机构、急救中心、医院、社区卫生机构纵横数据整合重构,提高信息上传速度,为医院专家感知风险、掌握发病规律、研制诊断方案和补齐社区医疗救治短板等提供精准数据,为急救中心精准调配、快速施救提供情报,为疾控机构预警补充和印证、全程监控等创造便利。通过信息平台,畅通急救中心、医院和社区卫生机构与政府的信息反馈通路,实时将数据上传政府,为快速宏观决策和迅速应急响应提供现实基础。其次,利用数字技术,构建“医院——社区卫生机构——居民”的纵向空中应急响应通道,通过远程诊疗和培训系统,实现社区同步的应急前准确与医疗救治服务的衔接,并将医疗资源推向社区患者、居家居民,为其提供“指尖”健康服务与监测。

4.3 以医联体为载体构建分级分层分流的医疗救治体系

基于医联体资源整合的基础,以需求为主导,建立平战结合的资源供给机制,通过人、财、物、信息、技术、知识等有序调配和精准供给,实现救治资源和救治力量快速、高效、有序运行。根据突发公共卫生事件类型和等级,建立医联体内分级分层分流防控救治体系,依据应急响应级别,有序开展检测分流、精准分层救治、精准分层设防工作,确保医疗资源的最大化利用。以公共卫生相关科室和全科医学为纽带,对接医院临床专科和社区卫生机构,开展分层医防融合服务。建立健全超前部署、未雨绸缪的制度。医联体核心医院放眼全局,将人才储备、物资保障、跨专业跨学科协同等制度建设纳入“十四五”规划中,健全分级分层分流的区域医疗救治体系。

4.4 打造“专常兼备”应急医疗救治队伍

从机制建设、智库建设、专科建设、培训体系建设,打造全方位、立体式的“专常兼备”的应急医疗救治队伍。首先,公立医院须构建平战结合的跨专业、跨学科协同联动机制,通过激励机制和薪酬待遇等策略,提高专家跨专业、跨学科协同的积极性。其次,调整专业结构,加强感染科、重症医学、呼吸科等应对突发公共卫生事件相关专科建设,加大政策、经济保障力度,优化共建学科智力结构,补齐人才的短板。再次,针对突发公共卫生事件类型,建立智慧应急专家库,集智攻关应急预案研发、诊疗方案研制、防控策略研究等应急关键问题,磨合组建高效协同、成熟稳定的专家团队搭配模式。最后,以培促建。建立分层培训系统,拓展应急医疗救治的通用技术,培养应对突发公共卫生事件的高素质复合型管理人才和专业队伍,提高突发公共卫生事件的感知能力和应急医疗救治能力。

4.5 通过社会动员共建“联防联控、群防群治”安全网

动员医疗救治相关的一切社会力量共同应对重大突发公共卫生事件是中国特色社会主义制度优势的充分体现。医院联动社区卫生机构组成应急社会动员共同体,通过医院的专业权威性与社区卫生机构的群众基础有机融合,加固社会动员力量。公立医院充分发挥评估、培训、监督方面的优势作用,攻克社会力量素质和能力参差不齐的难题,与社区卫生机构共同引导专业化的社会力量安全、有序、规范的参与社区联防联控医疗救治,以最短时间、最小代价化解突发公共卫生事件的危机。其次,建立常态化的社会动员机制。从志愿者团队、医学院校中挖掘医疗救治相关社会力量,形成应对突发公共卫生事件可持续医疗救治储备力量。

4.6 加强应急预案和应急管理智库建设

应急预案是国家“一案三制”应急战略管理的重要内容。公立医院作为编制应急预案的权威机构,与社区卫生机构、科研机构协同,立足突发公共卫生事件社区联防联控医疗救治的关键节点,构建覆盖突发公共卫生事件全程的分类、分级、分层的情景化区域医疗协同应急预案,通过加强全程一体化的实战演练,验证预案的有效性,并全面提升医疗救治主体的多维情景化超前预判和应急处置能力,也为政府启动分类、分级应急响应提供方案支撑。同时,发挥公立医院专业智库优势,创作突发公共卫生事件医疗救治的科普作品,指导社区卫生机构以普通受众可接受、可理解、最简化的方式将应急科普传递到社会各阶层及群体,提升公众自救、互救和健康自我管理能力。