腹股沟疝修补术对男性精子质量影响的 Meta 分析

杨 森，利民*，高志光，张涛，李世鹏，吴永军（.广东医科大学，广东湛江 5403；.东莞市松山湖中心医院，广东东莞 53000）

腹股沟疝是普外科常见的疾病，据估计男性患腹股沟疝的风险为27%[1]。手术矫正率因国家而异，从英国每10 万人中有10 例到美国每10 万人中有28 例[2]。已确定的术后并发症包括复发、感染、出血、肠梗阻、疼痛、肠道并发症、血清肿、不孕等[3]。一项回顾性研究结果表明[4]，腹股沟疝修补术后男性的精子活力会明显下降，部分行双侧疝修补的患者甚至出现最严重的精液异常（无精子血症）。Peeters 等[5]的一项前瞻性研究结果显示：使用轻质疝补片的腹股沟疝患者术后精子活力下降显著。但也有相关研究结果显示接受腹股沟疝修补术的患者术后精子质量并无明显变化[6-8]。Shardool 等[9]通过对121 名接受疝修补术的患者术前术后进行精液对比分析发现，患者术后精液相关参数较前明显改善。目前，相关疝修补术对男性精子质量影响的荟萃分析存在一些研究设计上的缺陷。2016 年，Kordzadeh 等[10]纳入10 项相关研究在探讨疝修补术对男性生育功能的影响时也提及，疝修补术对男性精子质量没有显著的影响。但该结果非主要研究结果，且由于纳入文献异质性太大，只进行了描述性亚组分析，因此其分析结果需要慎重看待。2018 年，Dong 等[11]的一项荟萃分析讨论了疝补片的应用对男性生育功能的影响，但其纳入的RCT 研究存在较高异质性，且未对精液参数详细分析。为此，我们采用系统评价对目前已发表的临床实验进行对比分析，比较腹股沟疝修补术后男性精子的质量变化，为临床工作提供参考。

1 资料和方法

1.1 文献纳入

1.1.1 纳入标准（1）文献语种限于英语、中文，设计类型包括随机对照试验、队列研究等；（2）研究对象为患有腹股沟疝气的男性患者，接受疝修补术的手术方式不限；（3）实验组为患者术后的精液情况，对照组为患者手术前的精液情况；（4）观察结果包括以下几项：射精量、精子浓度、精子总数、精子运动（%）、精子向前运动（%）、正常形态精子（%）、睾丸动脉阻力指数和睾丸体积等。

1.1.2 排除标准（1）文章提供的信息不完整，设计主题与本文章差异大；（2）论著、病例报道、信件、会议摘要等；（3）质量评估提示质量过低的研究。

1.2 检索策略

对在线数据库，包括PubMed、EMBASE、The Coch-rane Library、Web of Science、知网、万方、Sinomed 等进行全面系统的检索，时间范围从2000 年1 月至2022年6 月。其中，中文检索词：“腹股沟疝修补术”“腹股沟疝修补术”“李金斯坦手术”“性功能”“不孕症”“生殖功能”“精子”“精液质量”等。英文检索词：“Hernia，Inguinal”“Herniorrhaphy”“Inguinal hernia repair”“Spermatozoa”“Azoospermia”“Sperm quality”“Fertility”“Reproductive function”等。

1.3 文献筛选与资料提取

1.3.1 文献筛选 2 位研究者按照上述纳入排除标准，独立应用计算机按照检索规则检索数据库收集文献。然后阅读文献标题、摘要及全文，同时查看其附属参考文献，筛选出文献。随后交换核对的结果。当存在的疑议时，通过与第3 位研究者共同探讨解决。

1.3.2 文献资料提取 使用Microsoft Excel 记录提取纳入研究的数据，包括：（1）基本情况：第一作者、发表时间、研究设计类型、样本量及所属国家；（2）研究对象：患者年龄、疝修补术的手术方式、随访时间等；（3）研究关注的主要结局指标和次要结局指标。

1.4 文献质量评价

质量评估由两位研究者独立使用质量评价工具MINORS 条目（methodological index for non-randomized studies，MINORS）。对纳入的文章进行有效性、偏倚、适用性和推理的评估，以获得知情的结论和循证的方法。独立完成评价后，再交叉评价，当对文献质量评估存在疑议时，则与第3 位研究者共同探讨决定。

1.5 统计学处理

使用Review Manager 5.3 统计软件对研究纳入的文献进行分析。在本研究中，均值和标准差（SD）使用Wan 等[12]提出的计算方法，计算报告中位数（最小，最大值）。对于中位数（四分位数范围，IQR）的数据，使用计算公式：Mean=中位数，SD=IQR/1.35，进行转换。因各文献数据单位一致，遂采用标准化均数差SMD（standardized mean difference）作为效应指标对连续变量计算95%的置信区间（CI）。当结果显示：I2≥50%，P<0.1，则表明各研究之间存在统计学异质性，选用随机效应模型进行Meta 分析；当I2<50%，P≥0.1 时，表明纳入文献间异质性较小，选用固定效应模型。敏感性分析使用剔除法，观察研究合并效应值的变化。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程和研究质量评价

2.1.1 文献检索流程 通过检索获得国内文献112篇，国外文献424 篇，然后按纳入排除标准进行逐层筛选、剔除，最终纳入9 篇文献。流程和结果见图1、表1。

表1 纳入研究的 MINORS 条目文献质量评价

图1 文献筛选流程与结果

2.1.2 纳入文献质量评价 本研究共纳入9 篇文 献[6-7，9，13-18]。研究特征：第一作者、发表年份、地区、设计类型、手术方法、样本量、年龄、随访时间、评估项目等，见表2。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 主要结局

2.2.1.1 疝修补术对射精量的影响 纳入文献中，有8 项研究[6-7，9，13，15-18]报道了疝修补手术前后射精量的变化。按照不同的手术类型对结局指标进行分层。开放组199 例、TEP 组290 例和TAPP 组240 例，共729 例患者。异质性统计分析认为存在较大异质性（P<0.00001，I2=95%），Meta 分析采用随机效应模型。结果显示：总体上，疝修补术对患者的射精量无影响（SMD=0.35，95%CI：-0.14～0.83，P=0.16），见图2。敏感性分析采用逐一剔除法，统计分析表明结果无显著变化。因纳入文献为9 篇，不进行发表偏倚检测。

图2 疝修补术对射精量的影响

2.2.1.2 疝修补术对精子浓度的影响 有9 篇文 献[6-7，9，13-18]探讨了手术前后精子浓度值。异质性分析结果显示（P<0.00001，I2=92%），采用随机效应模型后分析结果显示：疝修补术会降低男性患者的精子浓度（SMD=0.52，95%CI：0.14～0.89，P=0.007）。但在各亚组中未见明显精子浓度改变，初步考虑此结果系累积合并效应，须对该变化持谨慎态度。见图3。敏感性分析采用逐一剔除法，结果显示无显著变化。

图3 疝修补术对精子浓度的影响

2.2.1.3 疝修补术对精子总数的影响 有4 项研 究[6-7，9，13]报道了手术前后精子总数。异质性分析显示（P<0.00001，I2=87%），选用随机效应模型。Meta 分析结果表明，疝修补术会降低男性患者的精子总数，但结果并不显著（SMD=-0.42，95%CI：-0.87～0.03，P=0.07），见图4。进一步敏感性分析，采用排除法分析法，结果显示无显著变化。

图4 疝修补术对精子总数的影响

2.2.1.4 疝修补术对精子向前运动（%）的影响 有4项研究[6-7，9，13]报道了手术前后精子向前运动（%）的情况，异质性分析结果提示：异质性不显著（P=0.97，I2=0%），分析选固定效应模型。结果：疝修补术对精子向前运动（%）无影响（SMD=0.05，95%CI：-0.08～ 0.18，P=0.46），见图5。进一步敏感性分析，采用排除法分析法，结果显示无显著变化。

图5 疝修补术对精子向前运动的影响

2.2.2 次要结局

2.2.2.1 疝修补术对睾丸体积的影响 纳入文献中，有3 项研究[6-7，12]报道了疝修补手术前后睾丸体积的变化。异质性检验结果为（P=0.0003，I2=87%），选用随机效应模型。Meta 分析结果：疝修补术对患者的睾丸体积无明显影响（SMD=0.05，95%CI：-0.44～0.54，P=0.83），见图6。使用逐一排除法进行敏感性分析，当排除一项研究后[13]，结果疝修补术会使患者的睾丸体积变大，但结果并不显著（SMD=-0.20，95%CI：-0.43～0.02，P=0.08）。

图6 疝修补术对睾丸体积的影响

2.2.2.2 疝修补术对睾丸动脉阻力指数的影响 有3篇文献[7，12，15]报道了手术前后睾丸动脉阻力指数的变化。异质性结果显示为（P<0.00001，I2=99%），分析采用随机效应模型。结果显示：疝修补术对患者的睾丸动脉阻力指数无明显影响（SMD=-0.58，95%CI：-2.27～1.12，P=0.51），见图7。

图7 疝修补术对睾丸动脉抵抗指数的影响

3 讨论

腹股沟疝是普外科的常见病，根据IEHS 指南，无张力疝修补术是治愈该疾病的推荐方式[19]，手术会涉及对腹部结构的调整，对精索血管进行腹壁化等过程，在既往的一些文献报道中，疝修补术会影响男性的精子质量、睾丸大小及睾丸血流灌注等，部分患者甚至出现无精子症[5，20-21]。既往的有关荟萃[10-11]虽有对疝修补术对男性生育功能的影响进行综述，但所纳入的文献异质性过大，均只进行了描述性亚组分析，同时并未对精液参数做具体分析。腔内超生的睾丸灌注和睾丸体积是评估男性生育功能的重要指标[22]，精液分析则评估了男性最终的生育功能，因而本文以精液参数为主要结局指标，以睾丸体积及睾丸动脉阻力指数为次要结局指标，探讨疝修补术对男性生育功能的影响。Meta 分析结果显示，疝修补术会降低男性的精子浓度，而对患者的射精量、精子总数、精子向前运动、睾丸大小及睾丸动脉阻力指数无影响。但本文受限于现有的文献资料，未将单侧腹股沟疝与双侧腹股沟疝修补术的精液分析进行亚组分析，同时各研究的随访时间、精液分析的时机不同等，部分患者可能出现精液质量逆转等情况[23]，因而结果需要更多前瞻性的、多样本的、更长术后随访时间的腹股沟疝修补后的与精子质量相关的研究。

目前而言，部分患者接受疝修补术后精子浓度出现下降，其原因可能涉及以下几方面。第一，接受疝修补术后，疝补片会与周围组织之间产生密集的成纤维细胞炎症反应，这种反应虽然加强了腹股沟管的底部，有助于降低复发率，但该反应也会形成粘连、手术瘢痕，从而导致精管生精细胞发育障碍、输精管内径减小和对临近腹股沟血管及输精管造成压迫，影响精子质量[24]。第二，Chu 等[25]报道了2 例睾丸缺血的病例，这2 例病例在腹股沟疝修补术后，补片发生了松动或移除。尽管有关输精管阻塞的文献报道较少，但我们仍应关注手术程序的标准化，以减少甚至消除治疗中该类的术后并发症。如果血管在术中受损，就会导致输精管缺血，从而导致不孕。因而，锻炼外科医生的技术操作水平也尤为重要。第三，男性体内的抗精子抗体（ASA）会导致自身免疫性疾病“免疫性不孕症”。ASA 对精子浓度和精子活力有显著的负面影响[26]。Stula 等[27]研究了腹股沟疝修补术对患者精子自身免疫和睾丸血流的影响，其结果表明疝修补术可引起睾丸灌注的短暂变化，对微循环没有长期的不良影响。虽然，睾丸循环的这种变化对血-睾丸屏障没有影响，但血-睾丸屏障可能导致显著的免疫反应，进而影响精子质量。第四，不同的疝补片材料，可能对患者的精子质量造成一定影响。Peeters 等[5，23]指出，患者在接受疝修补术后随访1 年时，使用轻质补片组较使用重质补片组的精子活力降低，但3 年不同补片组之间的精液参数没有显著差异。相比之下，轻质网片组的复发率较低，且无慢性疼痛，因此轻质网片可能是更好的选择。

另外，男性的生殖功能也和性激素水平、性功能紧密相关[28]。Shardool 等[9]发现，疝修补术对患者的性功能及射精功能有显著的提升作用，而对勃起功能虽有改善，但并不显著。有研究表明，疝修补术后男性的FSH、LH 等并无显著性改变，因此性激素水平和男性精子发育之间关系似乎并不显著[6-7，29]。在精子的成熟和储存过程中，附睾有重要的作用，其分泌的精浆内含有对精子营养、受精以及正常生理活动的各种物质，因而当精浆物理化学性质发生改变时，精子的功能势必将受到严重影响[30]，Mahmoud 等[31]报道不育症患者精浆中性α-葡萄糖苷酶活性与精子数目、精子活动力呈正相关。曹新岭等[32]发现，在随访1 年时，接受TEP手术的患者精液中酸性磷酸酶、果糖及α-葡萄糖苷酶水平均高于 TAPP 组，但精子总数和精子的运动率无显著差异。目前关于疝修补术后的患者精浆成分变化的研究尚少，其研究的结论需要多的研究来证实。

但本文也存在不足与局限性，主要有：（1）疝修补术导致精子浓度下降的结论可能由本研究的设计缺陷引起，当应用的研究设计和方法有差异时，其研究结论可能也存在差异。接受单侧疝修补术与接受双侧疝修补对生殖血管的损伤程度不同。另外，各研究随访时间的差异、术后进行精子分析的时间等均可影响精液参数，部分研究甚至出现精液逆转。（2）ASA、α-葡萄糖苷酶、果糖及酸性磷酸酶等的改变也会对患者的精液造成影响，但本文受限于研究的异质性等问题，未纳入足够的研究进行分析。（3）疝修补术后男性精子质量可能还受温度、久坐等因素影响有关，本文无法对这些方面进行进一步阐述。（4）本文的各亚组样本量较少，且随访时间较短。

目前的研究表明，疝修补术会降低精子浓度，而对精子总数、射精量、精子向前运动（%）、睾丸动脉阻力指数和睾丸体积无明显影响。鉴于此，对待有生育要求的年轻男性腹股沟疝患者，我们仍应保持谨慎态度。手术可优先TEP 手术方式。同时，在手术时应精细操作，减少对患者腹股沟区的损害。受限于本文的缺陷与不足，该结论需要更大样本量及更长随访时间的前瞻性研究来证实。