急性外侧踝关节扭伤“马镫”式固定配合通络祛痛膏的疗效

潘建涛,丁琪,王培霞

(漯河市中医院 针灸科,河南 漯河 462000)

外踝关节扭伤(lateral ankle sprain,LAS)是一种常见的骨骼肌肉损伤,多见于运动人群,临床主要表现为踝关节疼痛、肿胀、跛行、活动受限[1]。急性LAS踝关节的疼痛、肿胀一般会在2周内减轻,但预后往往较差。据报道,在对急性LAS患者进行1～4 a的跟踪随访中发现,部分患者会残留与损伤相关的症状,其中有5%～46%主诉有疼痛,3%～34%会再次或多次扭伤,33%～55%出现踝关节不稳的现象[2],甚至部分患者后期可逐渐发展为慢性踝关节不稳定[3]。

如何早期快速康复、保护踝关节功能是本研究的重点。通络祛痛膏是中医治疗骨伤科疾病常用膏药,可温经通络,活血化瘀,消肿止痛,在临床伤科中应用广泛[4];医用橡皮膏胶带“马镫”式固定,是一种临床上利用医用橡皮膏胶带模仿马镫式护踝并结合绷带“8”字固定的治疗LAS的贴扎技术,可提高踝关节稳定性,允许急性LAS患者早期部分负重[5],但二者相结合治疗急性LAS的临床报道较少,因此本研究回顾性分析了急性LAS患者的病历资料,目的在于评估通络祛痛膏结合医用橡皮膏胶带“马镫”式固定治疗急性LAS的临床效果。

1 资料与方法

1.1 诊断标准西医诊断标准:参照《实用骨科学》[6]中的急性踝关节扭伤标准确诊,①有明确踝关节扭伤史;②局部肿胀、压痛明显,负重行走困难;③跛行、踝关节活动功能障碍;④经X线检查排除踝关节骨折、脱位。根据Crichton分类[7],踝关节扭伤分为三度:Ⅰ度,韧带拉伤(未撕裂),关节稳定,前抽屉试验阴性;Ⅱ度,韧带部分撕裂,关节松弛,前抽屉试验部分阳性;Ⅲ度,韧带完全断裂,关节不稳定,前抽屉试验阳性。中医辨证标准:参考《中医病证诊断疗效标准》[8]中急性LAS气滞血瘀证诊断标准,局部肿胀,压痛明显,或(和)伴青紫瘀斑,关节活动障碍;舌质暗紫,有瘀斑,脉涩、弦。

1.2 纳入标准(1)符合急性踝关节扭伤西医诊断标准和中医辨证标准Ⅰ、Ⅱ度的首次急性LAS;(2)初次踝关节扭伤且发病时间≤24 h;(3)接受通络祛痛膏或通络祛痛膏结合医用橡皮膏“马镫”式固定治疗;(4)未使用其他活血化瘀类药物或固定支具或止痛剂治疗;(5)随访时间≥12个月。

1.3 排除标准(1)需手术治疗的踝关节严重不稳及扭伤Ⅲ度;(2)曾有患侧踝关节扭伤或创伤史;(3)合并有严重的心脑血管、肝、肾、消化道溃疡、造血系统等基础疾病;(4)对本研究药物和医用橡皮膏过敏及损伤处有皮肤破损或皮肤病;(5)患有严重精神疾病或不能识图文和配合治疗方案实施;(6)失访。

1.4 一般资料2017年1月至2021年8月,漯河市中医院门诊收治683例急性LAS患者,按上述纳入和排除标准,共85例纳入本研究。通络祛痛膏组(通络膏组)共42例,其中男21例,女21例;左踝17只,右踝25只;Ⅰ度损伤12例,Ⅱ度损伤29例;年龄18～45(28.60±7.60)岁;患者受伤至门诊时间2～24(13.23±6.33)h。通络祛痛膏结合医用橡皮膏胶带“马镫”式固定组(通络膏联合胶带组)共43例,其中男20例,女23例;左踝18只,右踝25只;Ⅰ度损伤14例,Ⅱ度损伤29例;年龄18～45(28.30±7.36)岁;患者受伤至门诊时间2～24(13.01±6.32)h。两组患者的性别、年龄、病程、患踝分布(左/右)及扭伤分级(Ⅰ度/Ⅱ度)比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者治疗前接受体格检查,拍摄踝关节正侧位及踝穴位X线片,必要时可接受CT及MRI检查,以明确诊断及确定LAS外侧韧带损伤程度。所有患者均获随访,随访时间≥12个月。治疗方法的的选择标准无差异,均为首次急性LAS患者。本研究为回顾性研究。

1.5 治疗方法

1.5.1基础治疗 基于“RICE”原则[2],受伤后24 h内给予冰敷(每次10～15 min,每2小时1次,持续2～3次)处理,前3 d内休息、减少活动、抬高患肢,并给予弹力绷带患侧踝关节加压包扎。

1.5.2通络膏组 患者因工作和(或)生活需要拒绝任何踝关节固定形式,清洁患处表面皮肤后,将通络祛痛膏(河南羚锐制药股份有限公司,国药准字Z20000065)贴敷患处,每日1次,每次1贴,持续6周。3 d后可允许部分负重,若活动疼痛明显,可继续休息或辅以双拐等帮助。

1.5.3通络膏联合胶带组 清洁患者患处皮肤后,将通络祛痛膏贴敷于组织损伤处,再行医用橡皮膏胶带“马镫”式固定,术者先在医用橡皮膏胶带卷上撕下约长50 cm×宽5 cm的胶布条,清洁患处表面皮肤后,助手维持患者踝关节处背伸旋前外翻位,术者双手绷紧胶布条,用胶条中间部分粘贴于患踝足跟部,然后两端胶条逐渐用力提拉,经内、外踝尖处粘在膝关节内、外侧下约15 cm处,两端各预留5 cm胶布条空余位置不粘皮肤,然后用普通绷带自下而上作“8”字缠绕,绷带绕制小腿预留胶条处,先沿小腿周径缠绕已粘胶条,再将预留胶条反折而下,再用绷带缠绕,防止绷带松动。每2日换1次,换时调整绷带松紧度,同时观察有无皮肤过敏现象(患者首次绑扎后出现过敏现象,可预先在胶带和绷带绑扎处套上轻薄医用管状弹力棉套),持续6周。3 d后可允许部分负重,若活动疼痛明显,可继续休息或辅以双拐等帮助。

1.6 观察指标

1.6.1踝关节疼痛及改善程度评估 采用视觉模拟评分表(visual analog scale,VAS)[9]评估疼痛程度的变化,范围为0～10分,0分为无痛,10分为剧痛,分数越高,代表患者自觉疼痛越明显,用以描述患者患侧活动性疼痛(pain on movement,POM)时自觉疼痛程度。

1.6.2踝关节肿胀程度 测量患者两侧踝关节周径,计算患侧踝关节周径与健侧踝关节周径的差值,即为踝关节肿胀程度。测量方法:将卷尺沿舟状粗结节、外踝尖、内踝尖和第5跖骨基底围成8字形,测量患踝和非患踝的周长。每一评定测量3次,取平均值[10]。

1.6.3踝关节功能评分 采用美国足踝骨科协会踝-后足评分(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS-AHS)[11]对患者踝关节功能进行评价。包括疼痛40分,功能和自主活动、支撑情况10分,最大步行距离5分,地面步行5分,异常步态8分,前后活动8分,后足活动6分,踝-后足稳定性8分,足部对线10分,以上分数之和越低表明踝关节功能障碍越明显。

1.6.4疗效标准 依据AOFAS-AHS制定疗效标准[12],痊愈为症状体征消失或基本消失,改善率≥90%;显效为症状体征明显改善,70%≤改善率<90%;有效为症状体征均有好转,30%≤改善率<70%;无效为症状体征无明显改善,改善率<30%。

1.6.5踝关节不稳评估 1 a后随访,采用踝关节Karlsson-Peterson评分系统[13]对患者末次随访踝关节稳定情况进行评价,共包括8个部分,疼痛程度20分、肿胀10分、不稳定感25分、僵硬5分、爬楼10分、跑步10分、日常活动15分、使用护踝工具5分,量表总分值为100分,分数之和越高踝关节功能越好。

1.6.6安全性评价 记录治疗期间出现的不良反应及其出现时间、程度、持续时间和处理措施。

2 结果

2.1 不同时点POM VAS评分两组治疗3 d及治疗1、4、8周后POM VAS评分与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗前、治疗4周,组间比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d及治疗1、8周组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点POM VAS评分比较分)

2.2 不同时点肿胀程度两组治疗3 d及治疗1、4、8周后分别与治疗前的肿胀程度比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗前,组间比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d及治疗1、4、8周,组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点踝关节肿胀程度比较

2.3 不同时点AOFAS-AHS评分两组治疗1、4、8周后AOFAS-AHS评分与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗前、治疗3 d,组间比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1、4、8周,组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时点踝关节AOFAS-AHS评分比较分)

2.4 临床疗效治疗8周后,两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组的临床疗效比较

2.5 踝关节稳定评估1 a后随访,通络膏联合胶带组踝关节稳定性评分(90.23±7.16)高于通络膏组(81.54±6.49),差异有统计学意义(t=5.850,P<0.001)。

2.6 安全性评估两组治疗过程中均未见明显皮肤不良反应。

3 讨论

急性LAS可归属于中医“伤筋”范畴。《素问·阴阳应象大论篇》:“气伤痛,行伤肿”。气本无形,损伤之后产生瘀血,瘀血凝聚,阻滞气机,不通则痛,故而出现损伤局部疼痛、肿胀,故急性LAS关键病机应为气滞血瘀、脉络阻滞[14]。明·李中梓《医宗必读》曰:“气喜宣通,气伤则壅闭不通,故痛;形为质象,形伤则稽留而不化,故肿。”。血贵流通,得温则行,遇寒则凝。故急性LAS治宜温经通络,行气活血,散瘀止痛。

本研究发现,通络膏组治疗3 d及治疗1、4、8周后的POM VAS评分、肿胀程度、AOFAS-AHS评分与治疗前相比较差异有统计学意义,说明通络祛痛膏可以缓解急性LAS患者的疼痛和肿胀,改善踝关节功能。中药外敷是中医治疗急性LAS的常用手段[15],通络祛痛膏,以当归、川芎、红花为君药,活血通络,消肿止痛;以山柰、花椒、胡椒、丁香、肉桂、干姜、荜茇为臣药,温通经脉,散寒止痛;再辅以大黄、冰片、薄荷脑、樟脑,凉血消肿,使药走窜肌表筋骨,又佐制辛热伤津,全方相辅相成,共奏温经通络、活血化瘀、消肿止痛之功。

Gokhan等[16]研究发现,弹力胶带固定不仅可以提供踝关节支撑,也可以为人体提供本体感觉信息。同时胶带可以刺激皮肤触觉感受器,使皮肤感受器传入反馈增强,从而加强踝部位置觉[17]。本研究也发现,通络膏联合胶带组治疗1、8周的POM VAS评分、肿胀程度、AOFAS-AHS评分、临床疗效与通络膏组比较差异有统计学意义,说明通络祛痛膏结合医用橡皮膏胶带“马镫”式固定较单纯通络祛痛膏治疗急性LAS在缓解肿痛、改善踝关节功能方面更具有优势。医用橡皮膏胶带坚韧、粘附性强且具有一定的延展性,是医院常用的辅材[18],胶带“马镫”式紧密粘贴于踝关节时,不仅可随踝关节活动时同步拉伸、收缩,部分代偿踝关节周围韧带功能,又可以提供足够的踝关节背伸、旋前、外翻作用力,维持踝关节稳定,防止损伤韧带在功能锻炼时活动被拉紧,帮助损伤韧带修复,减少疼痛刺激,同时胶带紧贴皮肤,可进一步刺激皮肤触觉感受器,增加踝关节本体感觉和位置觉,更好地促进踝关节的功能恢复。且医用橡皮膏胶带“马镫”式固定,可以根据患者个体差异及伤情变化,及时调整包扎松紧度及背伸外翻功能位置,较其他刚性、半刚性支具固定更具有人性化,符合“因人制宜”和“因时制宜”的特点。同时通络膏联合胶带组的1 a后随访Karlsson-Peterson评分与通络膏组比较差异有统计学意义,说明通络祛痛膏结合医用橡皮膏胶带“马镫”式固定较单纯通络祛痛膏能降低急性LAS发展为慢性踝关节不稳定的可能。

综上,通络祛痛膏结合医用橡皮膏胶带“马镫”式固定,可快速缓解急性LAS患者早期肿胀、疼痛等症状,有效维持关节稳定性,支持早期功能锻炼,促进踝关节功能康复,同时有效阻止远期的踝关节关节功能障碍,预防慢性踝关节不稳发生,值得临床推广。