2019—2021年某中医院门诊口服降糖药使用情况分析

方莹,叶铭

糖尿病是一种由于胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的以高血糖为特征的代谢性疾病[1]。糖尿病主要分为1型糖尿病和2型糖尿病,其中90%以上的患者为2型糖尿病,此类患者主要治疗方式为口服降糖药物。糖尿病是一种慢性疾病,需要终身用药,因此为了更好地控制患者血糖水平及其并发症,要求临床医生在符合临床诊断的前提下,综合考虑药品的性价比以及给药次数等影响患者用药依从性的因素[2]。现分析2019—2021年医院门诊口服降糖药使用情况,以为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从漳州市中医院药品信息管理系统中调取2019—2021年门诊药房在用口服降糖药物的销售数据,包括药品类别、名称、规格、销售数量、销售金额等。

1.2 研究方法 采用Excel 2007软件对医院门诊口服降糖药物的销售金额、用药频度(DDDs)、限定日费用(DDC)等数据进行分类统计和排序。限定日剂量(DDD)是指药物达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量,DDD参照《新编药物学(第17版)》[3]以及药品说明书规定的成人平均日剂量综合确定。(1)DDDs可反映药物的使用频度和动态变化,DDDs=某药的总用药量(g或mg)/该药的DDD,DDDs可反映某药的使用频率及临床应用情况,其值越大说明该药的使用频率越高,患者对该药的选择倾向性越大。(2)DDC可反映药品的价格水平,DDC=某药的年销售总金额/该药的DDDs,其值越大表示患者的经济负担越重。(3)排序比(B/A)可反映用药金额与用药人数的同步性,B/A=销售金额排序(B)/DDDs排序(A),B/A值越接近于1.0,表明药品费用与使用频率同步性越好,占有市场份额和药物应用频度均较高,兼有较好的社会效益和经济效益;B/A值<1.0,说明该药较贵,患者经济负担较大,对该药的接受程度也较差,经济效益超过社会效益;B/A值>1.0,则表明同类药物中该药物价格相对较低,用药人次多,但市场份额相对较小[4-5]。

2 结 果

2.1 门诊在用口服降糖药物品种 根据药物的化学结构以及作用机制的不同,医院门诊药房在用的口服降糖药物可分为8个亚类16个品种,分别为α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇)、双胍类(二甲双胍)、磺酰脲类促胰岛素分泌剂(格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮)、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂(瑞格列奈)、噻唑烷二酮类药物(吡格列酮、罗格列酮)、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(DPP-4i)(西格列汀、沙格列汀)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂(恩格列净、达格列净),其他降糖药物(依帕司他)。

2.2 门诊各品种口服降糖药的销售金额及其构成比 2019—2021年医院门诊部分口服降糖药物的销售金额呈明显下降趋势,这与从2019年国家开始实施药品集中带量采购政策有关。药品集中带量采购政策实施后,中选品种,如阿卡波糖、二甲双胍、格列美脲的年销售总金额和构成比均呈大幅度下降,如阿卡波糖在2019年的用药金额构成比为26.05%,排在第1位,到了2021年其用药金额构成比下降至3.78%,排在了第10位。而其他品种,如米格列醇、西格列汀、沙格列汀、格列喹酮、依帕司他、恩格列净、达格列净等每年的销售金额呈明显上升趋势,见表1。

表1 2019—2021年医院门诊各品种口服降糖药的销售金额及其构成比

2.3 门诊各品种口服降糖药的DDDs及其构成比 3年来医院门诊各品种口服降糖药物DDDs排序位居前三位的均依次为二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖,瑞格列奈虽然排在第二位,但其DDDs构成比下降趋势较为明显(由19.11%降至13.05%);达格列净和格列喹酮的DDDs构成比增长明显,特别是达格列净(由0.89%增至7.06%),格列美脲的构成比下降趋势明显(由11.16%降至5.75%),其余药品的用药频度相对较为平稳,见表2。

表2 2019—2021年医院门诊各品种口服降糖药物的DDDs及其构成比

2.4 门诊各品种口服降糖药物的DDC、B/A 3年来DDC均保持不变的口服降糖药物有伏格列波糖、格列喹酮、吡格列酮、罗格列酮、西格列汀、依帕司他、达格列净,其他品种由于在不同年度实施了药品集中带量采购政策,这些药品的DDC均有不同幅度的下降,其中阿卡波糖的DDC降幅最大,达88.36%,其次为二甲双胍(83.57%),降幅排在第三位的是格列美脲(77.89%)。3年来B/A值均≤1的药物有伏格列波糖、米格列醇、西格列汀、沙格列汀、依帕司他,表明这些药物的使用率较低且价格相对偏高,而其他大部分药品的B/A值均>1,表明这些药品应用频率高且价格相对较低,见表3。

表3 2019—2021年医院门诊各品种口服降糖药物的DDC、B/A

3 讨 论

3.1 双胍类药物使用情况分析 双胍类药物是目前临床使用较广泛的口服降糖药物。双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,临床主要用于单纯饮食和运动控制不佳的2型糖尿病,具有不增加体质量、低血糖发生风险低以及能降低心血管事件发生风险等优点[6],是多国临床和国际糖尿病组织推荐的首选口服降糖药物[7]。根据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[8],二甲双胍为2型糖尿病患者控制血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。本调查结果显示,二甲双胍的DDDs连续3年均稳居第1位,体现其作为糖尿病一线治疗的基石地位;且其B/A始终>1,在药品集中带量采购政策实施后,该药的DDC明显降低,2021年仅为0.35元,说明该药性价比高,易被患者接受,具有广阔的应用前景。二甲双胍DDDs的排序情况证实了医院糖尿病的临床用药是遵循指南推荐进行的合理选择。

3.2 α-葡萄糖苷酶抑制剂使用情况分析 医院α-葡萄糖苷酶抑制剂共有3个品种:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。伏格列波糖和米格列醇连续3年的B/A值均<1,说明这两种药的价格相对较高,经济效益好于社会效益,DDDs构成比提示其门诊的使用率较低。阿卡波糖在2019年的DDC相对较高(8.42元,其B/A为0.33,说明该药价格相对较贵,对于需要长期服药的患者而言经济负担较重,但由于阿卡波糖具有安全性高、单独使用不引起低血糖、老年患者不需要调整剂量、耐受性好等特点,非常适合以碳水化合物为主食的中国糖尿病患者,可作为不适合二甲双胍的一线用药或与二甲双胍联用的二线用药[9],因此临床医生和患者对阿卡波糖的接受程度较高,该药连续3年在医院的DDDs均排名第三位。2020年开始实施药品集中带量采购政策以后,阿卡波糖的用药金额和日治疗费用均明显降低,B/A≥1,反映该药的价格较低且门诊患者的使用率较高。

3.3 促胰岛素分泌剂使用情况分析 瑞格列奈为非磺酰脲类促胰岛素分泌剂,在医院的使用频率较高,销售金额连续3年位居前3位;DDDs连续3年均排在第二位。其原因在于瑞格列奈能够模拟生理性胰岛素分泌,被认为是“餐时血糖调节剂”,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,低血糖的发生率明显低于磺酰脲类,且一般发生在午餐和晚餐前,容易被发现和及时处理,安全性较好,因此在临床中得到广泛应用。

医院在用的磺酰脲类促胰岛素分泌剂有4个品种,分别为格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。从DDDs的排名情况发现,这4个品种在医院门诊的使用率并不是很高,原因可能是与该类药物易引起低血糖和体质量增加有关。对于糖尿病患者来说,低血糖和体质量增加是禁忌,因此在使用这类药物时,应特别注意血糖和体质量的变化。由于磺酰脲类药物主要是通过刺激β细胞释放胰岛素,达到降糖作用,但是长期的刺激可能会导致β细胞功能发生继发性衰竭,致使该类药物失效[10],因此磺酰脲类药物在医院的使用率并不是特别高。

3.4 噻唑烷二酮类药物使用情况分析 噻唑烷二酮类药物为胰岛素增敏剂,通过激动过氧化物增殖体—激活受体γ,增加外周组织对胰岛素的敏感性而降低血糖。虽然该类药物的DDC并不高,但由于其有引起体液潴留、女性骨折以及膀胱癌的风险,导致吡格列酮和罗格列酮的DDDs较低并且有逐年降低的趋势。从表2可以看出,罗格利酮的DDDs不仅逐年下降,且排序较靠后。同为噻唑烷二酮类的吡格列酮在老年糖尿病患者中造成死亡或心力衰竭的风险明显低于罗格列酮,因此医院临床医生在选用该类药物时多选择吡格列酮,但其DDDs也呈下降趋势。

3.5 DPP-4i使用情况分析 DPP-4i通过抑制DPP-4活性而减少胰高血糖素样肽-1(GLP-1)在体内的失活,使内源性GLP-1水平升高,GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌,抑制胰高血糖素的分泌,从而降低血糖[11]。医院在用的DPP-4i有西格列汀和沙格列汀,其DDC均较靠前,价格相对较高,其销售金额均逐年上升,到了2021年,两药的年销售金额分别位居第1位和第2位。虽然已被纳入医保,但仍需自付一定的比例,患者经济压力大,B/A值均<0.5,提示两药的同步性有待提高。由于DPP-4i能有效降低血糖和糖化血红蛋白,具有不增加心脑血管事件风险、低血糖发生风险低、老年人耐受性好以及不影响体质量等优势,是我国糖尿病临床指南推荐的二线用药。西格列汀作为首个上市的DPP-4i,临床应用时间长、疗效确切,近3年的DDDs排名分别为第6、4、4位,说明临床对西格列汀的选择倾向性也较高。

3.6 SGLT-2抑制剂使用情况分析 SGLT-2抑制剂是近年来受到高度关注的一类新型口服降糖药物,是通过抑制近曲小管对葡萄糖的重吸收,促使葡萄糖从尿中排出,从而降低血糖水平[12]。该类药物除具有降糖作用以外,还可以减少尿蛋白,延缓肾脏病变进展;减轻体质量、减少氧化应激和炎症、改善肝脂肪变性,具有保护心血管、改善非酒精性脂肪性肝病的作用,这些特点使其在传统降糖药物中脱颖而出[13]。2020年医院引进了两种SGLT-2抑制剂,恩格列净和达格列净,两药的B/A值均接近于1.0,表明该类药物的价格与患者的接受程度较一致,同步性好。

综上所述,医院口服降糖药物品种齐全,基本能满足临床的用药需求。医院口服降糖药的使用符合2型糖尿病防治指南推荐的以二甲双胍为首选,促胰岛素分泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和DPP-4i为一线备选药的用药原则。2型糖尿病是一种慢性疾病,需要终身服药,糖尿病患者的药物治疗强调个体化,临床医师应根据患者的具体情况和药物特点,制定个体化给药方案,保证临床用药安全、有效、经济。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。