肥胖程度对MIS-TLIF术后获得最小临床重要差异的影响

薛鹏举,宋永枝,赵利涛,吕海文,郭明柯

(1.河南科技大学第二附属医院骨科,河南洛阳 471000;2.河南科技大学第二附属医院疼痛科,河南洛阳 471000;3.海南省第三人民医院疼痛科,海南三亚 572000)

微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)通过通道下行减压植骨融合内固定手术,可保护椎旁结构、减少手术创伤,具有创伤小、下地早、术后疼痛轻等优势,已成为治疗腰椎退行性疾病的重要手术方式[1]。有研究显示,体质量指数(body mass index,BMI)升高可能对MIS-TLIF手术疗效产生不利影响,肥胖患者的手术切口和放射线暴露时间高于非肥胖患者[2],且术后切口感染和尿路感染的发生率升高[3]。但目前,肥胖对MIS-TLIF术后功能性结果的影响研究较少。近年来,临床医学推出了最小临床重要差异(minimal clinically important difference,MCID)的概念,达到MCID即意味着治疗有临床意义[4]。本研究观察了肥胖和BMI对MIS-TLIF患者术后VAS、ODI等MCID的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2019年1年在本院接受MIS-TLIF手术治疗的退行性腰椎滑脱患者作为研究对象。纳入标准:①因退行性腰椎滑脱行单节段MIS-TLIF手术;②滑脱程度Ⅰ～Ⅱ°,既往无腰椎手术史。排除标准:①合并脊柱畸形、严重骨质疏松、腰椎良恶性肿瘤、感染等疾病者;②多节段腰椎融合者;③既往有脊柱手术史或脊柱外伤史者;④合并其他部位疼痛性疾病,可能影响结果判定者。共纳入患者254例,其中男153例,女101例;年龄34～75岁,中位年龄51岁。

1.2 研究方法

所有患者均由同一手术医师完成MIS-TLIF手术治疗。手术前收集患者信息包括年龄、性别、BMI、伴随疾病、Charlson共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)[5]、个人史、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、病变椎体、病变类型等资料;围手术期收集术中失血量、手术时间、住院时间、住院并发症等信息资料;术后随访采用功能量表评估患者的疼痛和功能状态。

其中,伴随疾病包括糖尿病、高血压、高脂血症,均邀请相关科室专家共同审阅病历确定。BMI指数根据《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)》[6]标准,将患者分为非肥胖(BMI<28 kg/m2)、肥胖(28～32.5 kg/m2)和重度肥胖(>32.5 kg/m2)。

术前、术后6周、12周、6个月、1年时,进行功能问卷评价,包括疼痛VAS评分、ODI指数和健康调查12条简表(short form-12,SF-12)。观察三组患者术前、术中、术后的资料差异,采用效标法计算MCID率的差异,各项MCID的标准值分别为:腰痛和腿痛VAS均为2分,ODI为16.1%,SF-12为4.0分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术前资料比较

根据肥胖状态,254例患者被分为非肥胖组183例,肥胖组49例,重度肥胖组22例。三组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、病变椎体、滑脱分度等差异无统计学意义(P>0.05);三组患者糖尿病、高脂血症、高血压、ASA分级、CCI等资料比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

续表1

2.2 围手术期特征比较

三组患者手术时间、术中失血量、住院时间、尿潴留、术后贫血、低钠血症、不明原因发热、脑脊液漏、硬膜外血肿等差异无统计学意义(P>0.05);三组患者脂肪液化发生率差异存在统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同肥胖状态患者的围手术期特征比较

2.3 术后功能结果比较

术后6周、12周时,三组腰痛和腿痛VAS评分、ODI指数和SF-12评分差异存在统计学意义(P<0.05);术后6个月、1年时,三组ODI指数和SF-12评分差异存在统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同肥胖状态患者术后功能性结果变化比较

2.4 术后功能性结果的MCID比较

三组患者腰痛VAS评分在术后6周、12周、6个月、1年时的MCID差异均无统计学意义(P>0.05);三组患者腿痛VAS评分、ODI指数、SF-12评分在术后6周、12周、6个月、1年时的MCID差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同肥胖状态患者术后功能性结果MCID比较[n(%)]

2.5 肥胖状态对患者术后1年功能性结果MCID影响的多因素分析

以患者1年MCID为应变量(非MCID=0,MCID=1),对上述单因素P<0.1的变量进行赋值后,引入多因素Logistic回归分析,结果显示,重度肥胖对腰痛VAS评分的MCID无显著影响(P>0.05);重度肥胖对腿痛VAS评分、ODI指数和SF-12评分的MCID具有负性作用(P<0.05)。见表5。

表5 肥胖状态对患者术后1年功能性结果MCID影响的多因素分析

3 讨论

本研究评估不同肥胖状态患者术前和围手术期特征时,观察到:①高血压、糖尿病、高脂血症等伴随疾病及CCI随着肥胖程度增加呈增加趋势(见表1)。既往证据也显示,肥胖与胰岛素抵抗和体内糖、脂代谢紊乱相关[7];一项关于心脏的研究显示,高血压发生率与BMI升高存在线性相关[8]。②本研究结果显示,肥胖患者行MIS-TLIF手术后的出院时间延长。笔者分析认为,随着BMI增加,患者的共病负担增加,可能影响术后结局。本研究组间比较显示,在术后6周和12周时,肥胖和重度肥胖组表现为较高的术后腰腿痛水平(见表3);对MCID的多因素分析显示,重度肥胖对腿痛VAS评分的MCID具有负性影响(见表5)。既往对接受多节段MIS-TLIF手术的重度肥胖患者研究显示,重度肥胖患者术后1年时的VAS评分显著升高(6.0分vs 2.4分),阿片类药物应用率显著升高[9]。这些结果与本研究结果均提示,重度肥胖患者可能限制了腰椎滑脱患者的MIS-TLIF手术受益程度。

既往研究显示,肥胖不仅对疼痛评分存在负性影响,对功能状态也存在影响,功能障碍的存在影响患者康复[10]。Goyal等[11]的研究虽然报道肥胖可能对微创脊柱手术的结果无显著影响,但该研究仅以肥胖和非肥胖作为研究目标,对重度肥胖的影响研究不够深入。本研究显示,重度肥胖对术后ODI指数和术后1年ODI指数的MCID率改善均具有负面影响(见表3-4)。这些结果表明,随着肥胖严重程度增加,患者的功能障碍改善程度受到限制。

本研究采用SF-12量表评估了患者的术前、术后生活质量。结果显示,不同肥胖状态患者的SF-12量表得分不仅在术前存在差异,在术后1年时的MCID也存在显著差异(见表3-4)。Divi等[12]对1～3节段腰椎融合手术患者的回顾性分析显示,不同肥胖状态患者的术前SF-12量表评分存在差异,但作者并未观察到术后SF-12量表改善的差异。Goh等[13]的研究显示,TLIF手术患者的肥胖与非肥胖患者之间SF-12量表无显著差异。这些研究与本研究结果存在差异,这可能是人群种族及手术方式的差异所导致。在Divi等[12]的研究中,包括了后外侧、前路和经椎间孔等多种腰椎融合手术患者,而Goh等[13]主要纳入了TLIF而非MIS-TLIF手术患者。结合本研究结果,考虑重度肥胖可能限制患者MIS-TLIF术后的生活质量改善程度。