单节段椎弓根钉内固定结合经椎间孔胸腰椎椎间融合术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效

钟华璋,田大胜,陈磊,朱斌,荆珏华

(安徽医科大学第二附属医院脊柱外科,安徽合肥 230601)

胸腰椎爆裂性骨折常导致脊柱的生物力学及神经功能不稳定,常需手术治疗[1],以改善受损神经功能、恢复脊柱序列,预防进行性后凸畸形[2]。短节段椎弓根钉内固定并椎间融合治疗胸腰椎爆裂性骨折,可显著改善脊髓神经功能、即刻恢复伤椎高度、重建脊柱生物力学稳定性,临床疗效满意[3]。但单椎体A3型胸腰椎爆裂性骨折仅累及单节段,即使短节段内固定仍难免多固定一个正常运动节段,增加了远期邻近节段退变的风险[4,5]。因此,本研究应用椎弓根钉行单节段内固定并结合椎间植骨融合术治疗35例A3型胸腰椎爆裂性骨折患者,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例,均为2018年1月～2020年12月收治入院的患者,男23例,女12例;年龄21～64岁,平均(43.9±9.5)岁;致伤原因:交通事故伤16例,高处坠落伤14例,重物砸伤5例。损伤节段:T114例、T1210例、L118例、L23例;既往均无胸腰椎外伤史或手术史。其中6例伴神经功能损伤,表现一侧或双侧大腿麻木或疼痛,肌力轻度减弱,改良Frankel分级均为D级;30例腰背部局部后凸畸形明显。所有患者均为单一椎体爆裂性骨折,累及一侧终板,AO分型均为A3型,伤椎残留正常骨质不少于1/3,双侧椎弓根均完整;均无明显骨质疏松。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉,患者俯卧位,腹部悬空。C型臂X线机透视确认手术节段。以骨折终板所对应间隙为中心,取后正中入路,剥离双侧椎旁肌,显露伤椎和邻椎的关节突及横突。按Weinstein定位法确认各入钉点,在伤椎经椎弓根斜向健侧终板置入椎弓根钉,侧位透视下确保螺钉走行于伤椎未骨折区域,邻椎平行上下终板或斜向终板置入椎弓根钉 (椎弓根钉棒系统由常州康辉公司提供)。伴神经损伤症状或椎管占位超过50%者,沿椎板间隙行一侧或双侧椎板开窗减压。根据骨折部位的正常生理弧度,预弯连接钛棒并安装,然后撑开复位伤椎并锁紧各钉尾,透视确认椎弓根钉位置良好、复位满意。拆除一侧连接棒,切除该侧下关节突及部分上关节突,打开椎间孔,摘除髓核,刮除上下软骨终板,将已咬除的椎板、关节突等剪成小颗粒状,与同种异体骨一同植入椎间隙。打压夯实骨粒,确保椎间隙植骨充分,去除对侧关节面软骨,将剩余骨块置于关节突之间,再次安装连接棒。透视证实螺钉及植骨材料位置满意,放置引流管1根,逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后预防性使用抗生素24 h,引流量<30 mL时拔除引流管。术后48 h开始行腰背肌功能锻炼,术后1个月佩戴腰部支具逐步下地行走。术后1、3、6个月及1年各复查一次,以后每隔1年复查一次。

1.4 观察指标

患者术前、术后1周、末次随访时,进行以下指标评价:采用VAS评分评价腰背部疼痛;于侧位X线片上,测量矢状面Cobb角 (伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板垂线的夹角)及伤椎前缘高度,伤椎前缘高度压缩率=(上下邻椎的前缘高度平均值-伤椎前缘高度)/上下邻椎的前缘高度平均值×100%。椎间融合情况采用三维CT检查,依据Suk等[6]标准判断。

1.5 统计学分析

2 结果

35例患者均顺利完成手术,手术时间75～165 min,平均 (116.8±20.8) min;术中出血量180～410 mL,平均(276.3±57.2) mL;6例伴神经损伤患者,术后2周内均痊愈,改良Frankel分级由D级恢复至E级。1例患者术后下肢腿痛症状加重,考虑术中减压时牵拉神经所致,予以甘露醇对症治疗1周后明显改善。2例术中出现硬膜囊损伤,1例系减压时咬骨钳误伤,另1例系植骨融合时操作器械挤压所致,因破口均较小,未缝合,逐层严密缝合切口,术后予以抗感染、补液等对症治疗,常压引流4～5 d,待引流液清亮后予以拔除,并加压包扎2 d,均获得治愈。1例术后切口感染,予以换药治疗后痊愈。无一例患者发生椎弓根螺钉拔出、松动、断裂,或螺帽松脱、连接钛棒断裂等并发症。

随访时间14～50个月,平均 (32.7±8.7) 个月。与术前相比,患者术后和末次随访时的VAS评分、矢状面Cobb角、伤椎前缘高度压缩率均显著改善(P<0.05);与术后相比,患者末次随访时的椎体矫正效果无明显丢失(P>0.05),但VAS评分则进一步改善(P<0.05),见表1。所有患者均达到骨性融合,融合时间4～9个月,平均(6.0±1.2) 个月。典型病例见图1。

表1 35例患者手术前后的观察指标分析

图1 47岁女性,高处坠落致T12椎体爆裂性骨折,无神经损伤症状。A:术前侧位X线显示T12椎体骨折,椎体塌陷明显;B-C:CT显示T12椎体上终板骨折明显,骨折累及椎体后壁上缘,椎管内轻度占位;D-E:术前MRI显示T11-12间隙椎间盘损伤,硬膜囊轻度受压;F:术后1周侧位X线显示T12椎体高度恢复明显,椎间植骨位置良好;G:术后1年侧位X线显示T12椎体高度无明显丢失。

3 讨论

脊柱功能单元由相邻两节椎骨及其周围椎间盘、关节突和韧带等结构构成,是脊柱最小生理学运动单元。尽量保留脊柱运动单元是脊柱外科的基本原则,单节段固定融合多用于治疗胸腰椎退行性疾病,既可达到治疗目的,又可尽量保留正常运动节段的活动度,预防邻近节段退变。鉴于此,仅行损伤运动节段的椎弓根钉内固定,在理论上更适用于治疗胸腰椎骨折。但其生物力学强度是否足够,仍是临床顾虑的重点。Wei等[7]在新鲜小牛脊柱标本上测试了单节段内固定与短节段内固定治疗不稳定胸腰椎骨折的力学强度,结论认为,单节段内固定可提供有效的即刻稳定性,仅在侧屈及轴向旋转时的抗疲劳性能稍差,但对螺钉的把持力影响不大。魏富鑫等[8]认为,A3型胸腰椎爆裂性骨折仅累及一侧终板及部分椎体,只要双侧椎弓根保持完整,通过调整螺钉植入时的角度,保证螺钉通过椎弓根走行于伤椎未骨折区域,即可保证固定后的生物力学稳定性。本组35例术中透视下均确保伤椎置钉位于正常骨质区域,无一例出现螺钉松动、拔出以及断钉断棒等现象,且术后随访均达到骨性融合,无一例出现椎体高度明显丢失及严重后凸畸形,说明单节段内固定用于此类患者,可提供足够的生物力学稳定性。

在疗效方面,Ibrahim等[9]应用单节段内固定治疗40例胸腰椎骨折患者,术后矢状面Cobb角及椎体高度压缩率均明显改善,术中通过经椎间孔入路椎间融合实现了前柱重建并联合单节段内固定达到360°融合,认为单节段固定融合可保留正常运动节段,获得足够的脊柱稳定性和良好的功能预后。Maida等[10]通过比较单节段与双节段内固定治疗胸腰椎骨折的效果,认为两者具有相似的临床疗效,并指出单节段内固定是一种安全、可靠、有效的固定方式。鲁世保等[11]认为,对于轻中度不稳定胸腰椎骨折,单节段与双节段经伤椎内固定均能较好地恢复椎体高度和Cobb角,且双节段手术时间较长、出血量较多。本组35例患者的治疗结果与上述研究类似,术后VAS评分、矢状面Cobb角、伤椎前缘高度压缩率均明显改善,伤椎矫正效果理想,且手术时间短、术中出血少,手术创伤小,腰背部僵硬疼痛感轻,可作为治疗胸腰椎爆裂性骨折的一种常规手段。

术中注意事项:①术中应保证髓核、软骨终板等软组织充分清除,确保软骨终板清理妥善,必要时可将软骨终板连同骨折块一同取出,清理软组织后迅速回植,以减少出血、防止骨量缺失,并且可辅助对侧关节突植骨融合,以提高融合成功率。②保证椎弓根钉在伤椎内走行路径位于正常骨质内,以确保术中撑开复位及术后前中柱未达骨性融合时,钉-骨界面存在足够的力学强度[17]。③术前应仔细把握单节段内固定融合的适应证,骨质疏松患者选择单节段固定时应慎重,必要时结合骨水泥增加钉道的力学强度;此外,骨折椎体双侧椎弓根及一侧终板必须完整,残留正常骨质应大于1/3,以确保提供正常的置钉路径。④因相关文献证明,单节段固定在侧屈及轴向旋转时的抗疲劳强度弱于短节段固定[7],本组患者均嘱术后卧床1个月,以预防内固定失败。