腰椎手术前MSSA筛查对手术部位感染率的影响

杨玉峰,徐基涛,齐广明

(新乡市第二人民医院骨一科,河南新乡 453000)

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是包括腰椎手术在内的骨科手术患者术后常见并发症[1],既往研究显示,部分骨科SSI病原菌来自患者自身的金黄色葡萄球菌菌株,金黄色葡萄球菌的鼻腔定植是SSI的风险因素[2-3]。内源性甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive Staphylococcus aureus,MSSA)在正常人群中定植率较高,可增加金黄色葡萄球菌菌血症的发生率,与骨科手术患者切口和假体深部感染相关,抑制MSSA已被证明是减少骨科手术患者术后SSI的有效方式[4]。英国许多医院从2016年即开始对骨科择期手术患者进行MSSA常规筛查和去定植治疗[5],但国内研究中较少见报道。本研究观察了MSSA筛查和去定植治疗对腰椎手术患者SSI发生率的影响,探讨其应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2019年1月起,本院对腰椎手术患者进行术前常规MSSA筛查。现选择2019年1月～2021年12月在本院接受择期腰椎手术的587例患者作为研究组,患者为确诊明确的腰椎退行性疾病,术前无泌尿系统和呼吸系统感染;患者对研究知情并签署知情同意书。抽取2014年1月～2018年12月在本院接受腰椎后路手术的734例腰椎退行性疾病患者作为对照组,术前未进行MSSA筛查,且无其他部位感染。两组均排除术前合并感染患者;合并其他部位联合手术患者;恶性肿瘤患者。

1.2 研究方法

对照组患者通过电子病历获得患者资料,收集患者年龄、性别、体质量指数(bodymass index,BMI)、吸烟、饮酒、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级、合并疾病、激素类药物应用史、手术原因、手术类型、是否翻修手术、手术节段、手术时间、缝合方式;术中失血量、术后引流时间、留置尿管时间、是否输血等资料。BMI以<18.0 kg/m2为消瘦,18.0～23.9 kg/m2为正常,24～27.9 kg/m2为超重,≥28 kg/m2为肥胖[4];ASA分级包括1～6级,其中1～2级为手术和麻醉耐受力良好,本研究以1～2级和>2级进行分级;合并疾病包括糖尿病、高血压、心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、肾脏疾病等。

观察组除收集患者资料外,于术前开展MSSA筛查和去定植,用无菌生理盐水棉拭子对患者双侧鼻前庭采样,涂片查菌,如发现金黄色葡萄球菌,进行细菌培养、药敏实验,用头孢西丁纸片扩散法抑制菌群生长,如菌群圈直径≤21 mm,或MecA基因聚合酶链式反应于310 bp处出现条带鉴定为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA),反之为MSSA。对阳性患者应用2%莫匹罗星软膏涂鼻,2次/d,每个鼻孔涂药豌豆大小,同时按压鼻孔数次以使药膏涂抹均匀,用药5 d后手术治疗;术前用药不到5 d者,术后继续应用莫匹罗星直至应用莫罗匹星达到10次。所有金黄色葡萄球菌阳性患者术前一晚均需淋浴,除面部和生殖器外,所有皮肤应用葡萄糖洗必泰消毒液,手术前应用洗必泰进行局部皮肤准备。MRSA阳性患者,术前2 h接受万古霉素(万古霉素1000 mg加入0.9%氯化钠注射液)静脉滴注治疗。所有金黄色葡萄球菌阳性患者术后1 h内给予头孢唑啉(头孢唑啉2.0 g,加入0.9%氯化钠注射液100 mL)静脉滴注治疗,12 h一次,术后24 h停药。

1.3 SSI定义[6]

SSI分为浅表SSI和深部SSI。浅表SSI定义为:术后30 d内出现的手术部位感染;深部SSI定义为:未放置内置物30 d内、放置植入物1年内出现的深部感染。浅表SSI综合临床症状、体征、穿刺结果和细菌培养结果确诊;深部SSI综合临床症状、体征、穿刺结果、手术探查结果、影像学结果、细菌培养等结果确诊。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 SSI发生率

对照组734例中,发生浅表SSI 21例、深部SSI 6例,SSI发生率为3.81%;研究组587例中,发生浅表SSI 6例、深部SSI 2例,患者SSI发生率为1.36%,组间差异有统计学意义(x2=7.396;P<0.05)。

2.2 研究组MSSA筛查结果

研究组共采集鼻拭子样本587份,从101例患者标本中分离出101株金黄色葡萄球菌。101株金黄色葡萄球菌检出MRSA 46例,占45.54%;检出MSSA 55例,占54.46%。

2.3 MSSA筛查和去定植对SSI发生的影响

首先对拟纳入的自变量赋值,以是否发生SSI为应变量,分别引入单因素和多因素Logistic分析,结果显示:在剔除性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、ASA分级、合并疾病、激素类药物应用史、手术原因、手术类型、手术节段、手术时间、术中失血量、缝合方式、术后引流时间、尿管留置时间、手术医师、输血等混杂因素后,MSSA筛查和去定植是腰椎后路手术后SSI的保护性因素(OR=0.605,95%CI=0.526～0.760,P=0.006)。见表1。

表1 影响术后SSI发生的相关因素分析

3 讨论

腰椎手术后SSI的发生,通常与住院时间延长、固定物取出风险增加、预后不良及住院费用增加相关,甚至导致死亡率升高[7]。因此,加强对腰椎术后SSI相关风险因素的认知,针对这些因素进行干预,对降低腰椎术后SSI并发症和改善患者预后具有重要意义。

金黄色葡萄球菌是骨科感染的主要病原体,20%～30%的骨科患者是MSSA携带者,其中1%～5%是MRSA携带者[8]。前鼻腔是MSSA定植的主要部位,文献表明,在共生菌群中携带MSSA患者的感染风险增加。有证据表明,发生在手术部位感染的金黄色葡萄球菌与鼻腔携带金黄色葡萄球菌分离株之间存在高度一致性[8]。与年龄等因素不同,金黄色葡萄球菌鼻腔定植是可改变的风险因素,在择期全髋关节置换等骨科手术研究中,接受术前MSSA筛查和去定植治疗可降低SSI发生率[9]。Kim等[10]对7338例择期骨科手术患者的研究显示,与非金黄色葡萄球菌携带者比较,MSSA患者手术部位感染率升高,根除MSSA和MRSA可显著降低术后SSI发生率。Bode等[11]对多个科室住院≥4 d患者的队列研究显示,去定植患者的金黄色葡萄球感染率低于安慰剂患者。本研究显示,MSSA筛查和去定植处理的患者SSI发生率显著降低,即使去除混杂因素后,MSSA筛查和去定植仍是腰椎术后SSI的保护性因素,与上述研究结果一致。

早期MSSA去定植的方案主要是莫匹罗星鼻腔用药,研究显示,莫罗匹星鼻腔内用药去MSSA定植可降低骨科手术后的手术部位感染[12]。但临床实践考虑到鼻腔MSSA与其他部位定植的相关性,术前治疗方案不应仅包括鼻腔局部治疗,还应包括全身洗必泰淋浴。Ribau等[13]对32篇全关节置换文献的研究显示,鼻腔和全身相结合的去定植方式,对于降低骨科患者术后的金黄色葡萄球菌感染率有效。因此,本研究采用鼻腔和全身相结合的去定植方式。

综上所述,本研究显示,腰椎手术前筛查MSSA及去定植可降低患者术后SSI发生率,值得临床推广应用。