老年血尿酸水平与脑梗死发病及预后关系的研究

黄小群,由春梅,郭娟,陆艺丹,王红洲,高艺

1. 上海市嘉定区安亭医院神经内科,上海 201805; 2. 复旦大学附属华东医院心内科,上海 200040

脑梗死是常见的脑血管病,随着人口老龄化不断加剧,我国老年人脑梗死的发病率日趋升高[1],尽早检测出脑梗死的危险因素并积极预防,对降低老年人脑梗死的发病和改善预后具有重要的临床意义,目前发现了很多脑梗死的危险因素,高尿酸血症就是其中一个[2-4]。研究显示,尿酸具有抗氧化和氧化的双重特性[5],这可能导致其对脑梗死产生双面影响。本研究以上海市嘉定区安亭医院65岁以上的门诊及住院老人为研究对象,比较脑梗死组与对照组的血尿酸水平,根据血尿酸水平的高低及危险因素的分析来探讨血尿酸水平与脑梗死发病的关系。并对伴有高尿酸血症的脑梗死患者进行降尿酸治疗,分析血尿酸水平与脑梗死后神经功能评分的关系,根据血尿酸水平与脑梗死后神经功能评分的高低及相关性来探讨血尿酸水平与脑梗死预后的关系,为老年脑梗死的患者防治提供借鉴、拓宽思路。

1 资料及方法

1.1一般资料

1.1.1 脑梗死组 选取2020年1月—2022年7月上海市嘉定区安亭医院门诊就诊及住院收治的不溶栓的老年脑梗死患者300例。纳入标准： (1)年龄>65岁; (2)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准[6]; (3)发病48 h以内; (4)不溶栓治疗; (5)知情同意参加本研究。排除标准： (1)重度的肝、心或肾功能不全; (2)有精神或认知障碍或其他原因无法定期随访者; (3)合并颅内动脉炎、烟雾病、动脉夹层等其他血管病变、合并恶性肿瘤、合并出血转化; (4)存在降尿酸药物治疗禁忌症。本研究已通过上海市嘉定区安亭医院伦理审查。

1.1.2 对照组 选取2020年1月—2022年7月上海市嘉定区安亭医院门诊及住院收治的老年非脑梗死患者300例。纳入标准： (1)年龄>65岁; (2)经严格病史询问及神经系统查体,必要时行颅CT检查,排除脑梗死患者; (3)性别、年龄等一般情况与脑梗死组匹配; (4)知情并同意参加本项目研究。排除标准： (1)重度认知或精神疾病; (2)心、肝、肾功能严重受损; (3)恶性肿瘤。

1.2研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集2组的一般信息资料,包括年龄、性别、糖尿病、用药、合并症、高脂血症、高血压史,并测量身高、体重、血压。

1.2.2 血尿酸水平检测 抽血前1天低盐低脂、避免高嘌呤饮食,于早晨空腹抽3mL肘静脉血,离心取血清,检测尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇及血糖水平。

1.2.3 脑梗死治疗 所有脑梗死患者均进行标准药物治疗及脑梗死康复训练和健康宣教,包括：阿司匹林肠溶片100 mg, qd 、阿托伐他汀钙片20 mg, qd 、活血化瘀、对症、降压、降糖等基础疾病的综合治疗。

1.2.4 降尿酸治疗 以别嘌醇片50 mg, bid口服,并嘱多饮水,每日至少饮水2 L,每2周监测血尿酸水平,若尿酸控制效果不佳,则每周增加50 mg(每日最大剂量不超过600 mg),根据高尿酸血症与痛风诊疗指南及相关建议[7-8],将血尿酸控制在180 μmol/L至300 μmol/L。

1.2.5 高尿酸血症非药物干预 健康宣教,戒酒,限制高嘌呤饮食,多饮水,控制体重,规律作息,定期随访尿酸水平。

1.2.6 脑梗死神经功能评分 美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分是脑梗死急性期神经功能缺损的重要评估工具[9],括意识、言语、面瘫、凝视、运动、平衡、眼球活动、视野等11个方面,总分0～42分,分数越高表示神经功能缺损越严重[10]。改良RANKIN量表(Modified RANKIN Scale, mRS)评分是衡量脑梗死恢复期残疾程度和独立生活能力的评价手段,反映患者的总体生活能力状况[11],总分0～6分,分数越高表示残障越严重。完全无症状-0分;有症状但无明显残障、能完成日常活动和工作-1分;轻度残障,能在无他人帮助下处理个人事务,但不能完成所有的日常活动和工作-2分;中度残障,日常生活需要部分协助-3分;重度残障,无他人帮助无法行走,日常生活需要协助-4分;严重残疾,二便失禁,卧床,完全需要照护-5分;死亡-6分[12]。因此,本研究以NIHSS评分来反映入院14 d内脑梗死急性期的病情严重程度及短期预后,以mRS评分来反映发病30 d及以后脑梗死恢复期的恢复情况及远期预后。

1.2.7 分组方式及观察指标 将脑梗死患者分成3组：尿酸正常组、高尿酸血症非药物干预组、高尿酸血症降尿酸治疗组,分析3组在入院及第14天的血尿酸水平及NIHSS评分的差异及相关性,并分析3组在第30天及第90天的血尿酸水平及mRS评分的差异及相关性。

1.3统计学分析以SPSS 20.0进行统计学分析。因每组数据均为非正态分布,故计量资料均使用中位数(四分位数)M(Q1, Q3)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例和百分率表示,组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。二元Logistic回归分析血尿酸水平与脑梗死发病之间的关系, Spearman秩相关分析法分别分析血尿酸水平与NIHSS评分、改良Rankin评分之间的关系。以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1脑梗死组与对照组各因素的单变量分析结果显示, 2组人群在性别、年龄上差异无统计学意义(P>0.05),在糖尿病、高血压、高脂血症、胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、血糖、血尿酸水平上差异有统计学意义(P<0.05),脑梗死组更高。见表1。

2.2非条件二元Logistic回归模型分析脑梗死的危险因素高血压史、胆固醇、低密度脂蛋白、血糖、血尿酸水平是脑梗死的危险因素,差异均有统计学意义(P<0.05), Logistic回归模型在调整了高血压史、胆固醇、低密度脂蛋白和血糖水平后,血尿酸水平仍是脑梗死的危险因素(OR=1.010,P<0.05, 95%CI： 1.007～1.014)。见表2。

2.3脑梗死的亚组间比较将脑梗死组进一步分成尿酸正常组、高尿酸血症非药物干预组及高尿酸血症降尿酸治疗组。高尿酸血症组在入院时、第14天、第30天和第90天的尿酸水平及NIHSS评分、 mRS评分均高于尿酸正常组,且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。高尿酸血症降尿酸治疗组在第14天、第30天和第90天的尿酸水平低于非药物干预组,差异有统计学意义(P<0.001),高尿酸血症降尿酸治疗组第90天的mRS评分低于非药物干预组,差异有统计学意义(P=0.015)。见表4。

2.4血尿酸水平与NIHSS、mRS的相关分析选取脑梗死组入院时及第14天NIHSS评分和第30天及第90天mRS评分,分析其与血尿酸水平的相关性。结果显示,血尿酸水平与入院时NIHSS评分呈正相关(rs=0.605,P<0.001),与第14天NIHSS评分呈正相关(rs=0.418,P<0.001),与第30天mRS评分呈正相关(rs=0.375,P<0.001),与第90天mRS评分呈正相关(rs=0.423,P<0.001)。见表5。

3 讨论

人体中大部分尿酸是由嘌呤类化合物及核酸分解代谢形成的。女性空腹血清尿酸>360 μmol/ L,男性>420 μmol/ L[13]为高尿酸血症。尿酸的生物学功能主要为：(1)通过参与一氧化氮代谢[14]、刺激血管平滑肌细胞表达内皮素基因[15]、产生亲脂自由基[16]等机制产生氧化作用; (2)通过与超氧化氮反应生成一氧化氮供体[17]、拮抗脂质过氧化反应[18]、与抗氧化剂协同清除自由基[19]等机制产生抗氧化作用; (3)晶体尿酸参与炎症反应,可溶性尿酸具有抗炎作用[20]。目前很多研究显示血尿酸是脑梗死发病的高危因素[21-22],但是否为独立危险因素或因果关系仍有待证实[23-25]。高尿酸血症促使脑梗死发病可能与动脉粥样硬化[26]、高血压[27-28]、糖尿病[29]、高脂血症[30]等危险因素有关,但也可能是其他危险因素增高而代偿导致[31]。

表1 脑梗死组与对照组影响因素单变量分析[M(Q1, Q3)]

表2 脑梗死危险因素多变量Logistic回归分析

表3 脑梗死的亚组间比较[M(Q1, Q3)]

表4 脑梗死高尿酸血症组的亚组间比较[M(Q1, Q3)]

表5 血尿酸水平与NIHSS、 mRS的相关分析

本研究显示,脑梗死组的血尿酸水平高于对照组, Logistic回归模型在调整了高血压史、胆固醇、低密度脂蛋白和血糖水平后,血尿酸水平仍是脑梗死的危险因素,提示尿酸越高,脑梗死发病的可能性越大。分析原因,一方面,脑梗死患者因生活方式等原因除了有高尿酸血症外,还伴有高血压、糖尿病等其他危险因素[32-33]。另一方面,尿酸的抗氧化作用可能具有局限性： (1)尿酸在低密度脂蛋白诱发血管炎症时直接参与化学反应,导致一氧化氮含量减少,脑血管内皮损伤增加; (2)尿酸抗氧化的作用靶点可能在细胞外,故无法清除细胞内及细胞间隙中的氧自由基[34]。所以,虽然尿酸对脑血管具有双重生物学特性,但其总效应仍是促使脑梗死发病风险增加[35-36]。

关于尿酸与脑梗死预后的关系,有的研究显示高尿酸血症与脑梗死的不良预后相关[37-39],原因为： (1)脑梗死耗竭了体内的抗氧化剂导致尿酸表现为促氧化作用; (2)脑组织的缺血缺氧与尿酸等氧自由基的产生相互影响,形成恶性循环。也有研究显示尿酸增高能改善脑梗死的预后[40-43],理由是： (1)升高的尿酸中和了天冬氨酸等引起的神经毒性作用; (2)尿酸清除了脑组织中的氧自由基; (3)尿酸阻止了中枢神经系统中炎症细胞的侵入[44-45]。还有研究认为尿酸与脑梗死预后的关系与尿酸水平的高低有关,当尿酸<372 μmol/L时,尿酸对脑梗死的神经功能具有保护作用,当尿酸≥372 μmol/L时,这种保护作用消失[46],但在急性脑梗死溶栓后的患者中,尿酸越高,预后越好[47-48]。

对于不溶栓的老年脑梗死患者,高尿酸血症组进行药物降尿酸治疗后,在脑梗死发病第14天、第30天和第90天的尿酸水平及第90天的mRS评分均低于非药物干预组,说明降尿酸治疗不仅能降低老年脑梗死患者的血尿酸水平,而且能改善脑梗死恢复期的残疾程度,对老年脑梗死的远期预后具有积极作用。在临床工作中,要重视高尿酸血症的筛查和控制,积极预防脑梗死的发病、改善其预后。