分阶段改变理论的匹配护理模式在老年急性髓系白血病患者中的临床应用

彭于娇,万阳阳,饶治嫦

四川大学华西医院血液内科/四川大学华西护理学院,四川成都 610047

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的临床症状主要包括发热和贫血等,其严重并发症有感染、高尿酸血症和出血等[1],目前其临床治疗主要为放化疗、干细胞移和等方式。但由于老年患者身体耐受能力差和身体素质弱等原因,导致其治疗效果不甚理想,患者预后较差。临床治疗老年AML患者目的是提高其生活质量,延长其生存时间。单纯治疗难以改变患者的不良心理状态及情绪,治疗时间长,病情变化、治疗痛苦、并发症多等因素使患者产生消极情绪,降低患者治疗依从性,无法保障治疗效果。因此需使用适当的护理干预,提高患者治疗依从性,改善其身体状态,提高其生活质量,从而延长其生存时间[2]。常规护理干预由护理人员实施健康教育、心理疏导、并发症预防等措施干预,虽然可一定程度提高老年AML患者治疗依从性,但由于不同患者心理及行为改变意向不同,常规护理干预缺乏针对性,其干预难以贴合每1个患者心理状态,严重影响其干预效果。分阶段改变理论(TTM)视角下的匹配护理模式是临床新型护理方式,指根据患者不同阶段的特点使用匹配的护理干预措施,辅助患者治疗的护理方法[3],多用于康复护理,而其在老年AML患者临床护理中的效果,尚待阐明。为提高老年AML患者治疗依从性,改善其身体状态和生活质量,本次研究使用TTM视角下的匹配护理模式干预139例老年AML患者,取得较好的临床效果,具有一定的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020年3月—2021年3月四川大学华西医院收治的139例老年AML患者。纳入标准： (1)AML患者[4]; (2)年龄≥60岁; (3)入院治疗; (4)可随访3个月。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准： (1)存在其他疾病; (2)合并感染性疾病; (3)并发症严重,身体状态极差,预计生存时间<1个月; (4)依从性差,无法配合干预; (5)中途退出。具备上述任意1项标准的病例即排除。根据世界卫生组织(WHO)分型[5]将139例老年AML患者分为Ⅰ组(具有特定细胞遗传学异常的AML,n=68)和Ⅱ组(不另做分类的AML,n=71);Ⅰ组患者随机分为对照Ⅰ组(n=34)和观察Ⅰ组(n=34),Ⅱ组患者随机分为对照Ⅱ组(n=35)和观察Ⅱ组(n=36)。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法所有患者均实施标准的CAG方案治疗：注射用盐酸阿克拉霉素20 mg/(m2·d)静脉滴注,连用4 d;阿糖胞苷注射液15 mg/(m2·d)皮下注射,连用14 d;充足人粒细胞击落刺激因子注射液400 mg/(m2·d)皮下注射,连用14 d。治疗14 d为1个疗程,2个疗程之间间隔2周,总共3个疗程。

对照Ⅰ组、对照Ⅱ组予以常规护理干预：健康教育内容包括本次治疗方法、目的等;根据患者病情、并发症情况给予针对性饮食、日常活动指导;适当与患者和家属沟通,了解其对AML和相关治疗的疑虑、担忧等,积极解决,并疏导患者和家属的负面情绪;注意其并发症发生情况,给予并发症预防护理;治疗1周后密切关注老年AML患者肾功能、胃肠道功能、凝血功能等情况;控制探视人员卫生管理;适当调整饮食、运动计划,配合治疗;出院前护理人员告知患者按时服药、定期复查、避免接触有毒物质等;复查时根据患者病情变化调整饮食、运动计划;对身体恢复良好的患者可给予鼓励与肯定,对病情恶化患者需及时安抚,分析病情恶化原因,并对症处理。

表1 4组患者一般资料比较

观察Ⅰ组、观察Ⅱ组患者使用TTM的匹配护理模式干预。护理人员在干预前对观察组的所有老年AML患者进行行为改变意向情况评估,一对一进行深入交流,并结合老年AML患者的临床资料及其日常行为表现,在进行AML健康行为、自我管理健康教育后,以“您知道自身需坚持哪些健康行为吗”、“您觉得自身有不利于AML治疗、AML病情控制的不当行为吗”等提问方式,了解患者对于自身行为的认知程度;在患者表达出自身存在不健康行为后,通过“您觉得这种行为需要改变吗”等提问了解患者对行为改变的意向,根据其行为改变意向情况,进行匹配护理干预,将各个行为改变意向阶段的患者对应实施针对性行为改变干预,包含前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段。

(1) 前意向阶段：在该阶段老年AML患者改变行为的意向较少,甚至部分患者认为AML疾病无治疗意义,导致其存在抵触改变行为、消极应对的想法。对该阶段的患者,护理人员需与患者及其家属进行沟通,了解其消极抵抗情绪及行为出现的原因。对因放化疗等治疗费用过高、疗效难以保障、认为自己年龄较大无需继续治疗等原因导致的消极抵抗情绪及行为的患者,护理人员以一些治疗效果良好的患者案例,说明治疗可达到的理想效果,并可邀请病情控制良好、积极向上生活的患者进行现身说法,说明积极配合治疗和护理可有效恢复其部分正常生活活动,且可减少不必要的AML病情控制不佳所致并发症以及化疗费用,减少家属陪护压力,缓解家庭负担等,并联合患者家属积极表达亲朋好友对其关心和重视,消除患者自我放弃治疗的想法,激发AML患者的行为改变意向。

(2) 意向阶段：在该阶段老年AML患者已产生改变行为意向,但由于无行为改变计划、无实际行动条件等因素导致其存在犹豫,护理人员可引导患者诉说行为改变犹豫的原因,再进行针对性疏导。如老年AML患者如有担心化疗效果不稳定、预后不好、治疗过程中痛苦和困难等等想法,护理人员可让患者知晓疾病发生原理和治疗原理,说明化疗等治疗方法可达到的治疗效果,健康行为对化疗等效果的保障,对其生活、生存时间的正面影响等,以及治疗过程中的痛苦是短暂的,对患者生存时间、生活质量的改善是长久的,以此消除患者行为改变的犹豫心态。

(3) 准备阶段：护理人员掌握患者病情、心理后,与患者共同商讨制定个体化针对性的护理方案。护理人员首先引导患者自我分析存在的不良行为,如“您认为当前有哪些行为不利于AML治疗及控制呢”等提问引导患者自我反思,整理出不当饮食、不当运动休息时间、过多接触不利于疾病控制物质如油漆等、未按医嘱服药治疗等不良行为,并针对性提出行为改变计划,如制定每日饮食管理计划,规定每日饮水量、蛋白质摄入量、碳水摄入量、微量元素摄入量,推荐饮食种类,护理人员帮助患者在其个人喜好、家庭条件等基础上,制定每日具体饮食计划,包含一日三餐及加餐等饮食,并叮嘱患者每日记录其饮食情况;对不当运动休息的患者,需具体规划其运动时间及每日休息时间,根据患者个人喜好及其周边运动条件,合理安排慢走散步、骑单车等运动方式。

(4) 行动阶段：在行动阶段患者已开始施行行为改变计划,护理人员可经常跟患者说“今天完成了治疗,很棒”等鼓励性话语,表示鼓励,指导患者进行健康行为打卡;在行动初期,护理人员可使用微信、短信、电话等方式了解患者行为情况,监督其完成每日健康行为;患者稳定完成每日健康行为后,可适当减少随访频率。

(5) 维持阶段：患者已出院,护理人员叮嘱患者按照行为改变计划检查健康行为,可与患者家属沟通,使家属居家监督患者执行健康行为;安排患者每个月1次入院复查,护理人员可结合患者病情稳定情况,说明其坚持健康行为的益处,询问患者在健康行为维持一段时间的自身感受,如食欲、感觉劳累频率、身体不适等情况,鼓励患者继续坚持健康行为;患者稳定实施健康行为后,护理人员可根据患者的情况,针对性调整其行为改变计划。

所有患者均于院内外共干预3个月。在干预3个月后入院复查时进行各项指标评估。4组均无失访病例。

1.3观察指标与方法(1)治疗依从性：使用Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)[6]评估并比较干预前和干预3个月后4组患者治疗依从性。MMAS-8满分为8分。依从性好：得分8分;中等：得分6～8分;差：得分<6分。得分越高表示依从性越好。(2)身体功能状态：使用卡式功能状态评分(KPS)[7]评估。KPS满分为100分,分数越高表示患者身体功能状态越好。(3)生活质量：使用白血病生活质量评估量表(FACT-Leu)[8]评估。使用五级评分法,每项均为0～4分,满分为176分,分数高表示生活质量好。(4)并发症：记录比较4组患者感染、高尿酸血症、出血发生情况。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

2 结果

2.14组患者治疗依从性比较干预前,4组患者治疗依从性差异均无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后,分别与对照Ⅰ组和对照Ⅱ组比较,观察Ⅰ组和观察Ⅱ组治疗依从性优百分率升高,治疗依从性良百分率、差百分率均降低(P<0.05);观察Ⅰ组治疗依从性优百分率高于观察Ⅱ组,治疗依从性良百分率、差百分率均低于观察Ⅱ组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.24组患者KPS和FACT-Leu评分比较干预前,4组患者KPS、FACT-Leu评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后,分别与对照Ⅰ组和对照Ⅱ组比较,观察Ⅰ组和观察Ⅱ组KPS、 FACT-Leu评分升高(P<0.05);观察Ⅰ组KPS、 FACT-Leu评分均高于观察Ⅱ组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.34组患者并发症发生率比较干预期间,分别与对照Ⅰ组和对照Ⅱ组,观察Ⅰ组和观察Ⅱ组并发症发生率更低;观察Ⅰ组并发症发生率低于观察Ⅱ组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

老年AML患者发病后具有较高的病死率,虽然临床使用放化疗等治疗方法,但因为治疗过程中存在药物、 AML并发症、患者身体素质等不良影响,患者承受的痛苦较多,且存在治疗效果的不确定等,严重影响患者治疗依从性[9]。因此,在治疗的同时,需要选择合适有效的护理方式进行干预。

表2 4组患者治疗依从性比较[例(%)]

表3 4组患者KPS和FACT-Leu评分比较分)

表4 4组患者并发症发生率比较[例(%)]

常规健康教育可提高AML相关知识掌握程度,积极护理预防AML并发症。但老年AML患者对治疗的积极配合度受到多种因素的影响,患者病情、化疗敏感度等均可能影响患者的治疗依从性,导致其对临床护理干预的依从性不同,因次本次研究分析同一干预方法对不同类型AML患者的干预效果[10]。本次研究结果表明,TTM视角下的匹配护理模式干预可提高不同类型老年AML患者的治疗依从性。原因在于,该方式将老年AML患者分为5个阶段,按阶段分别给予护理干预,如实施前意向阶段干预,可提高老年AML患者对治疗和改变行为的积极性;后续意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段均通过正面鼓励、针对性健康教育、及时安抚患者情绪、监督患者完成每日计划等方式,消除患者的负面情绪,并积极根据患者实时意向及行为改变情况,调整每日计划,并针对性给予激励,从而可有效改善患者应对化疗等治疗的心理情绪,提高其治疗依从[11-12]。

常规护理干预老年AML患者后,其治疗依从性不理想,治疗效果得不到保障,导致患者身体状态不佳,生活质量改善不佳[13]。本次研究结果提示,TTM视角下的匹配护理模式干预不同类型老年AML患者,有利于患者身体康复和生活。因为该护理模式干预老年AML患者,根据不同阶段患者心理状态等因素进行针对性干预护理,为每个阶段患者存在的疑问和困难给予帮助。TTM视角下的匹配护理模式可改善患者的身体状态,并改善患者心理情绪状态,因此可提高其生活质量[14-15]。

老年AML患者治疗期间由于药物影响和AML影响身体器官和分泌等,引起并发症[16]。干预期间,分别与对照Ⅰ组、对照Ⅱ组比较,观察Ⅰ组、观察Ⅱ组并发症发生率更低,观察Ⅰ组并发症发生率低于观察Ⅱ组,但差异无统计学意义。因为该方式干预有效促进患者积极配合日常饮食、运动、并发症等护理措施,减少主观因素对并发症的影响,可降低并发症发生风险。

综上所述,TTM视角下的匹配护理模式干预老年AML患者,可提高患者的治疗依从性,减少并发症发生率,提高患者的生活质量。但本研究纳入病例数较少,且老年AML患者行为可能受到家庭经济、家属情况、自身性格特点等因素影响,因此今后要扩大研究的样本,消除不良因素的影响,完善研究设计,对本研究的结果和结论进行验证,为TTM视角下的匹配护理模式干预在老年AML临床上推广应用提供依据。