APACHE Ⅱ评分联合CD4/CD8值对脓毒症导致急性肾损伤老年患者预后预测价值评估

张强,丁宏胜,王杰,王海波,王笑然,丁文森,张伟

1. 南通大学附属海安医院重症医学科,江苏海安 226600; 2. 海安市曲塘中心卫生院外科,江苏海安 226600

急性肾损伤,是指各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征[1-2]。医院获得性急性肾损伤的患者约占急性肾损伤总数的7%～18%[3]。急性肾损伤与多器官功能衰竭密切相关[4]。在住院重症患者中,急性肾损伤的发病率可以达到70%[4]。

脓毒症是急性肾损伤的主要原因之一。老年患者一旦发生脓毒症,其发生急性肾损伤的概率明显升高。这可能与以下因素有关：老年人群基础疾病复杂,肾损伤诱因增多;老年患者脏器功能受损比例高,肾脏储备功能弱;老年人群需要长期服用药物增加肾损伤风险;老年人群中更容易发生意外事件且对抗应激反应能力差。而急性肾损伤的老年患者需要面对更高的死亡风险[5]。依据临床易获得的指标预测脓毒症导致的急性肾损伤老年患者预后,及时进行针对性干预,可以降低患者死亡风险,具有重要临床意义。本研究旨在筛选脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的预测因子,并建立危险评分计算公式,评估其预测效能。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究回顾性分析2019年6月—2022年6月在南通大学附属海安医院进行治疗的脓毒症导致的急性肾损伤的老年患者病例资料。本研究为病例对照研究,按照患者90 d内生存状态将患者分为生存组和死亡组。死亡组和生存组比例设置为1∶2,样本量计算公式为n=4(Uɑ)2S2/δ2。考虑到病例脱落,比例上调10%。本研究最终纳入死亡组患者34例,生存组患者68例。入组标准： (1)患者年龄≥60岁; (2)患者诊断为脓毒症合并急性肾损伤,诊断标准参照脓毒症和急性肾损伤诊断指南[6-7]; (3)患者临床病例资料完整。符合以上所有标准的患者纳入本研究。排除标准： (1)患者合并患有恶性肿瘤; (2)非脓毒症导致的急性肾损伤; (3)泌尿系统畸形或单侧肾脏切除术后患者; (4)肾移植术后; (5)患者处于肾病终末期; (6)近1周内使用肾毒性药物。患者符合上述任意1项标准即不纳入本研究。本研究共纳入急性肾损伤老年患者病例102例,其中90 d内全因死亡的患者34例,生存患者67例, 1例患者因入院前1 d服用中药,药物肾毒性不明,剔除出研究。2组患者一般资料经比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2观察指标收集患者临床资料,包括患者年龄、性别、体质指数、高血压病病史、糖尿病病史、冠心病病史、 APACHE Ⅱ评分[8]、肾小球滤过率。收集患者确诊后首次实验室检查结果,包括血清K+水平、尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、 C反应蛋白、 CD4/CD8。

2 结果

2.1患者生存组和死亡组临床因素比较死亡组患者的体质指数、高血压病史的患者比例、血清K+、尿素氮水平、血肌酐水平、 C反应蛋白水平、 APACHE Ⅱ评分、血清CD4/CD8值高于生存组(P<0.05)。死亡组患者白蛋白水平、 eGFR水平低于生存组(P<0.05)。生存组和死亡组患者在年龄、男女性别比例、冠心病史患者比例、糖尿病史患者比例等方面差异不存在统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2死亡危险因素筛选单因素Logistic回归分析表明, BMI(OR=1.36,P=0.035)、高血压病病史(OR=1.05,P=0.022)、血清K+水平(OR=1.42,P=0.019)、血肌酐(OR=1.64,P=0.031)、 C反应蛋白(OR=1.05,P=0.047)、 APACHE Ⅱ评分(OR=1.55,P=0.004)、 CD4/CD8(OR=1.62,P=0.009)是脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的危险因素。白蛋白是脓毒症导致急性肾损伤老年患者存活的保护因素(OR=0.87,P=0.025)。见表2。

2.3死亡独立危险因素筛选多因素Logistic回归分析表明, APACHE Ⅱ评分(OR=1.34,P=0.017)、 CD4/CD8(OR=1.21,P=0.011)是脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的独立危险因素。见表3。

2.4危险评分公式建立及诊断效能评估为了进一步提高临床变量对脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的预测效能,本研究以及多因素Logistic回归分析,联合独立危险因素,建立危险评分计算公式：危险评分=1.36+0.86×APACHE Ⅱ评分+1.13×(CD4/CD8)。ROC曲线显示,危险评分、 APACHE Ⅱ评分和CD4/CD8曲线下面积分别为0.86(P=0.003), 0.65(P=0.031)和0.70(P=0.014)。危险评分曲线下面积最大。见图1和表4。

表1 生存组和死亡组临床因素比较

表2 脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡危险因素筛选

表3 脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡独立危险因素筛选

注： AUC表示曲线下面积(area under the curve)。图1 危险评分及危险因素受试者工作特征曲线

表4 危险评分诊断效能评估

3 讨论

老年人发生脓毒症的几率远高于其他年龄段的群体,并且需要面对更严重的器官功能损伤的风险和更加恶劣的预后。在脓毒症的并发症中,急性肾功能损伤的发生率高于其他器官功能损害的发生率,可能是疾病进一步恶化的扳机点。临床上缺乏高效的血清学标志物,评估脓毒症导致急性肾损伤老年患者的病情,预测患者预后。本研究筛选了脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的预测因子。结果表明, APACHE Ⅱ评分和CD4/CD8水平是脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的独立危险因素, 2者作为联合指标可以准确预测患者死亡风险。

APACHE-Ⅱ评分是危重症患者使用最多的预测评分系统之一,在预测预后方面被广泛应用[9]。既往的研究结果与我的研究结果相符。唐迎迎等[10]研究认为, APACHE Ⅱ评分(≥24分)是急性肾损伤患者预后不良的独立危险因素,可以用于患者短期生存率的预测。王海波等[11]研究认为, APACHE Ⅱ评分(>22分)是脓毒症急性肾损伤患者的预后不良的独立危险因素,并且APACHE Ⅱ评分随着KDIGO分期增高而增高。该研究还认为,联合KDIGO分期和APACHE Ⅱ评分和SOFA评分,可以提高预测效能。但是需要指出的,在该研究中, APACHE Ⅱ评分与KDIGO分期存在相关性, APACHE Ⅱ评分和SOFA评分存在信息重叠, 3者联合用于患者预后预测效能需要进一步评分。另外,既往研究虽然证实APACHE Ⅱ对患者生存状态的预测价值,但是将APACHE Ⅱ评分划分为高评分组和低评分组,没有探索评分和生存状态之间的关系,丢失了大量数据信息。APACHE Ⅱ在其他疾病中同样展现了较好的对预后的预测价值。在1项包括3 008例患者的前瞻性研究中, APACHE Ⅱ对ICU死亡率和院内死亡率的曲线下面积分别为0.81和0.77[12]。Gong等[13]研究认为APACHE Ⅱ和SOFA都是AKI危重患者住院死亡率的可靠预测因子。1项对522例入住ICU的实体肿瘤患者的前瞻性队列研究显示, APACHE-Ⅱ评分具有较好的预测性。其AUC为0.62[14]。1项包括104例病例的回顾性队列研究显示, APACHE-Ⅱ评分是ICU癫痫状态患者死亡率的一个较好的预测指标,其AUC为0.58(0.45, 0.72)[15]。本研究认为, APACHE Ⅱ评分用于急性肾损伤后预测指标具有以下的优势：首先是APACHE Ⅱ评分纳入了较多的临床变量,可以更加全面的反应临床信息;其次是APACHE Ⅱ评分更适用于危重症患者的预后评价,尤其适用于脏器功能衰竭患者。

本研究提示, CD4/CD8水平是脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的独立危险因素。目前一些研究支持本研究的观点,免疫细胞亚群变化与肾损伤相关。程亮等[16]研究认为外周血Th1/Th2比值与估算肾小球滤过率呈负相关关系,外周血Tregs比例与估算肾小球滤过率呈正相关关系。分析认为免疫与炎症是肾功能损伤的重要机制。林晓明[17]研究认为,羟苯磺酸钙可以调节肾损伤患者免疫功能,改善患者预后。该研究证实,免疫功能紊乱与疾病的发生进展相关。赵莉[18]研究认为,血必净联合连续性肾脏替代治疗急性肾损伤患者后可以提高患者CD4水平,降低APACHEⅡ评分。需要指出是, CD4/CD8水平降低或升高都是免疫功能紊乱的表现,可能都会对患者的预后产生不良影响。其机制可能与炎症反应导致的免疫细胞亚群失调有关。

本研究存在一些不足。一是观察指标不全面,需要纳入更多的指标,筛选患者死亡的独立危险因素。其次是,本研究的样本量较小,在死亡组中,部分患者存在较高的尿素氮水平,从而导致平均水平上升,标准差较大,存在组间差异。在单因素Logistic回归分析中,尿素氮不是患者死亡的危险因素。分析认为,这种可能性是存在的。但是这需要扩大样本量进行进一步探索。

然而,本研究为单中心回顾性分析,结论仍有待前瞻性、多中心研究加以证实。在今后的研究中,需要对预测模型进行验证,评估模型的实际效应,辅助临床评估疾病预后。

综上所述, APACHE Ⅱ评分和CD4/CD8水平是脓毒症导致急性肾损伤老年患者死亡的独立危险因素, 2者作为联合指标可以准确预测患者死亡风险。