健康生态学视角下妊娠糖尿病患者精准运动健康促进模式研究

田亮　魏同瑞　刘开心　丁焕香　高雪峰

受传统观念的影响，女性通常会在妊娠期摄入过多的营养物质，加之运动方式不当及运动量过少等，使妊娠期体重增长超过正常范围，由此导致妊娠期代谢紊乱、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发生率也逐年增加。运动干预是一种经济、有效的预防和治疗GDM的方法，为贯彻健康中国战略，推动体育健康教育的开展，在借鉴大量国内外资料研究基础上，本研究以健康生态学为视角研究GDM患者精准运动健康促进模式进行构建。构建GDM患者精准化运动健康促进新模式，全面探索GDM患者运动健康促进的影响因素，积极拓展GDM患者运动健康促进的有效途径，为政府、医院、社区、家庭等孕期健康促进提供参考，助力实施健康中国战略。

《“健康中国2030”规划纲要》明确指出：要发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用，突出解决好妇女儿童等重点人群的健康问题。妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）严重威胁母婴身心健康和生命安全（Heindel，2015）。目前，临床上多采用药物结合饮食疗法治疗GDM，但长期饮食和药物控制对母婴健康不利。运动干预是一种经济、有效的预防和治疗GDM的方法，已引起广大体育和医务工作者普遍关注，但目前我国孕期妇女体育锻炼的开展并不理想，存在认知不足、锻炼不科学等诸多问题，亟需个体化的运动健康促进指导（朱小烽，2017）。因此，如何提升运动干预在GDM患者精准健康管理中的应用效果，是摆在体育、医务、社会工作者面前的现实问题。为贯彻健康中国战略，推动体育健康教育的开展，在借鉴大量国内外资料研究基础上，本课题在健康生态学视角下对GDM患者精准运动健康促进模式进行构建。

1 国内外研究的现状和趋势

1.1 国外研究现状

（1）以健康生态学为视角的相关研究。健康生态学是生态学的衍生理论之一，主张健康是个体及环境因素相互作用的结果（Rapportd，2003）。国外学者较早的将生态学理论应用于营养、控烟、免疫接种、儿童健康促进等领域的影响因素、干预以及健康管理的研究与实践（Reifsnider，2005）。在运动领域，健康生态学已用于探讨社会生态环境对不同慢性疾病运动参与者的影响，从而制定有针对性的综合性干预措施，促进干预对象的运动参与（Savanna，2018；Silveira，2019；Botin，2020）。但基于健康生态学理论促进孕妇（尤其是GDM患者）健康的研究很少。

（2）孕期女性的健康促进研究。生命在于运动，孕期运动对母亲和孩子都有许多健康益处。国外一些发达国家非常重视孕期女性运动健康，出台了一系列孕期体力活动推荐标准和指南，鼓励孕期女性参加适宜的运动锻炼。2002年，美国妇产科医师学会指出，对于没有妊娠并发症的孕妇，推荐每周的大多数时间里（至少3天），进行至少30min中等强度的体力活动，该指南同样适用于GDM患者。2008年美国卫生与人类服务部建议，对于无医学禁忌症的孕妇每周累计中等强度的体力活动不应低于150min。但值得关注的是，国外绝大部分孕妇的运动现状不容乐观，只有10%-15%的孕妇能够达到这一推荐标准（Edward，2017）。

（3）妊娠糖尿病的运动健康促进研究。运动是良医。大量研究结果显示，规律运动对母婴是安全的，能显著降低或改善GDM的风险（Aune，2016；Dirar，2017）。因此，美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家糖尿病协会建议，排除医学或产科禁忌的孕妇，应将运动作为GDM患者预防和治疗的一部分。同时，加拿大糖尿病协会指出，合理的运动对产妇没有危害，但应根据孕产风险进行个体化的运动干预（加拿大，2018）。2015年美国前总统奥巴马在国情咨文中明确提出将启动“精准医学计划”“精准医学”的理念随后在全世界范围内引起广泛关注，也为疾病精准健康促进管理奠定了基础（Phillips，2019）。最近，Davis（2020）等研究指出精準膳食营养干预对GDM具有积极改善作用。但目前对GDM精准运动干预方面的研究较少，因此值得深入研究。

1.2 国内研究现状

（1）以健康生态学为视角的相关研究。近年来，我国学者也开始将健康生态学应用在卫生健康领域中，如慢性病的健康管理与干预等。诸多学者分别基于健康生态学的理论框架对高血压、慢阻肺、糖尿病病足等患者进行影响因素分析和路径探索（范涛，2012；程学娟，2014；唐星月，2018；薛允莲，2019；刘盼盼，2020）。

（2）孕期女性的健康促进研究。目前，我国现有的孕期女性健康促进模式与早期国外相似，基本以健康教育和医学治疗为主，均取得良好效果（刘明会，2014；王晨，2016；袁春蕾，2017；胡云霞，2020）。由于受孕期运动知晓率低、家庭支持不到位、缺乏运动医学专业人员指导等诸多因素的影响，我国孕期女性普遍存在运动参与度不高、运动方式单一、随着孕程进展运动量有所下降等问题（朱荣，2020）。只有不到11%的孕妇达到国际孕期体育锻炼指南推荐水平（zhang，2014）。因此，亟需对我国孕期女性运动状况及其影响因素进行梳理，以便制定促进孕期女性合理体育锻炼的政策措施、提高母婴健康水平。

（3）妊娠糖尿病的运动健康促进研究。研究认为，无论是有氧运动还是抗阻力运动都能有效改善GDM患者血糖、血脂和妊娠结局，提高患者的生活质量（邓莹沛，2019；田银霞，2020）。既往研究结果显示，不同个体对运动干预的效果反应存在着差异。因此，有必要在运动干预层面对疾病进行精准化健康管理。随着“精准医学”概念的提出，疾病精准健康管理成为新的健康管理趋势和策略（张留伟，2020）。既往大多数研究者往往将“精准医学”的目光聚焦于基因组、蛋白组等组学层面，实际上，生活方式和行为因素同样属于“精准医学”的研究范畴（翁建平，2019）。但现阶段的研究主要集中在围产医学和公共卫生学领域，从健康生态学角度进行孕期精准运动干预的研究较少。这为在GDM患者精准运动健康促进的应用提供了新思路。

综上所述，国外很多发达国家非常重视孕期女性运动健康，出台了一系列孕期体力活动推荐标准和指南，为我国GDM患者精准化运动健康促进模式的建构提供了支撑。国内研究资料显示，孕期女性（尤其是GDM患者）运动健康促进受诸多因素影响，亟需从个人、家庭、医疗机构、高校、社区、政府等方面采取精准干预措施，进行精准干预。鉴于此，在健康生态学视角下，构建GDM患者精准化运动健康促进模式，促进多元实践主体参与，对提升母婴健康素养和实现健康中国战略目标均具有重要意义。

2 健康生态学视角下GDM患者运动健康促进模式构建

2.1 GDM患者运动健康促进的健康生态学要素分析

GDM患者运动健康促进的健康生态学模型要素分析。针对模型要素分别运用国内外常用量表：健康促进量表（HPLP-Ⅱ的修订版本）、孕妇身体活动量表、妊娠压力量表、爱丁堡产后抑郁量表、社会支持评定量表、家庭支持量表、健康调查量表，分析这五层所包含的因素之间相互作用以及对GDM患者运动健康促进产生影响。健康生态学模型分为五层，由内往外依次为：核心层（个人特质）、行为特征层（运动与生活习惯、心理健康）、人际网络层（家庭、社区、社会）、生活和工作条件层（职业、社会经济地位）、政策环境（政治经济文化政策）如图1。

2.2 基于GDM患者健康生态学模型的多元主体选择

在GDM患者健康生态学模型要素分析基础上，选择运动健康促进多元参与主体。该参与主体由高校教师（体育、心理咨询师）、医务人员（产科和糖尿病专科医生、运动医学医生和运动康复师）、社区工作人员、GDM患者本人及家人等组成。在健康生态学视角下，劃分各参与主体的角色和功能，整合专业优势资源，创新多元合作互动机制以促进主体参与积极性和协调性。

2.3 健康生态学视角下GDM患者精准运动健康促进模式构建

根据健康生态学理论、GDM运动健康促进影响因素及现状，多元参与者（体育、心理咨询师、产科和糖尿病专科医生、运动医学医生、运动康复师、社区工作人员、GDM患者本人及家人）的功能等对GDM患者精准运动健康促进模式进行构建（如图2）。（1）构建精准健康教育模式：在“知信行”理论下构建GDM患者精准健康教育模式，有利于GDM患者了解疾病、分析影响运动健康促进因素、转变错误观念并做出正确的行为改变。（2）构建“高校-医院-社区-体育-家庭-个人”六位一体的GDM精准运动健康促进模式：GDM防治涉及范围广、周期长，需要各机构、各部门和各学科之间的密切协作。通过整合社区、医院和高校有效的优质资源，构建GDM精准运动健康促进模式，使家庭、社区居民、健康促进团队以及研究者之间形成伙伴关系，帮助GDM患者建立健康生活方式，改善疾病状况和生活质量。（3）构建“线上线下”全方位融合的运动健康促进监督服务模式：组建多学科监督服务团队，评估患者需求，提供具有个性化的集运动、医疗、康复、社会支持服务于一体的综合性服务。（4）构建GDM精准化运动健康促进模式评价体系：该评价体系包含患者一般情况、认知行为学改变、运动依从性、健康知识知晓率以及妊娠结局等指标。

社区元素怒是由政府体育部门、卫生部门专业人员及社区成员构成，结合本区域的实际情况制定社区体医融合发展规划，是本地区医疗机构、高校科研机构、体育机构与社区之间沟通的桥梁，是医疗机构、体育机构、高校机构、社区居民的协调者和监督者，是负责协调GDM患者干预的枢纽。体育机构是由专业健康促进指导人员组成，他们肩负开具运动处方和运动干预的重任，运动健身专家可以来自当地的高校、体育科研机构或专业健身机构。在本地体育部门和卫生部门的协调下，为GDM患者提供专业健身知识和健身场所。医院机构是由医疗机构专业人员组成，除履行常规的孕期女性检测外，辅以针对GDM跟踪调查为己任。高校机构是由高校相关健康促进科研人员和体育健康促进人员组成，他们需要将国内外先进个经验进行整理，并结合每个GDM患者的因素进行综合分析，为其他几个机构提供精准的数据支持和指导。家庭元素是由准GDM家庭成员组成，他们需要辅助支持和陪伴监督患者的情绪状态、行为方式和运动情况，并将相关的情况反馈给综合平台。

在“六位一体”GDM健康促进模式中，应该最大限度地动员社区现有资源和力量。为促进GDM患者预防和体质的改善提供全方位的服务。社区居委会、社区医院和社会体育指导员作为社区的重要资源，应利用各自的资源积极配合，发挥自身的优势特长，形成社区多元主体共同参与治理“三社联动”联动局面，为国家的计划生育事业夯实民众基础。

3 GDM患者精准化运动健康促进的实施与评价

3.1 GDM患者精准化运动健康促进的实施

首先，组建GDM患者精准化运动健康促进科研团队，通过问卷调查、访谈法和观察法在健康生态学视角下分析GDM患者运动健康促进影响因素。选定符合标准的孕期GDM患者为研究对象进行模型的验证研究。其次，调查和采集GDM患者基本情况、影响因素、临床数据；然后，评估GDM患者运动控制系统（体态、心肺功能、功能动作筛查）。最后，会同医务工作者、营养师、心理咨询师等共同制定符合GDM患者个性化的运动健康促进方案。（1）对多元参与主体进行GDM患者运动健康促进教育，指导开展体育健康教育促进活动；通过问卷法和访谈法对各参与主体进行GDM患者精准运动健康促进模式实施情况进行研究。（2）实施实验测试，对母婴健康提升状况进行研究并验证模式的实效性。（3）提供“线上线下”全方位融合的运动健康促进监督服务，对GDM患者给予有针对性的指导和督促。实施情况如下：

分组：选取GDM患者分为实验组和对照组，并按照纳入和排除标准进行筛查，在健康生态学理论性对其运动影响因素进行分析。

干预方法：对照组保留原生活方式不变，享有原社会家庭支持服务。实验组进行基于健康生态学理论的运动健康干预，干预模式以个人为中心，提供家庭、社区、医院、高校支持服务。（1）招募大学生志愿者，由医务人员及高校体育教师进行专业培训2周。（2）获取居委会和社区卫生服务中心领导层支持，确定社区负责人，开展社区动员。（3）与GDM患者本人及家人取得联系，向其宣讲本研究的方式、内容及意义，取得本人和家人的认可支持。（4）采用《孕期女性运动健康促进虚拟仿真实验平台》对实验组进行运动健康促进健康教育和认知干预。（5）各参与主体进行任务分配，确定干预方式、运动频率和强度，注意事项等，实施精准运动干预。（6）工作汇报：志愿者做好干预记录，每周汇报运动健康实施情况。（7）运动健康促进干预效果检测。

3.2 GDM精准化运动健康促进效果评价

采用医学、体育学、社会学等学科方法对GDM患者进行健康促进效果评价，分析模式存在的问题。通过访谈、调查等方法对运动健康促进模式建构中存在的问题进行修正，为健康生态学视角下GDM精准化运动健康促进模式的推广打好基础。

精准运动干预需要获取多个水平、多个方面、持续、长久的健康患者生物学信息。如何对选定的对象进行有效的干预、追踪、观察、适时反馈和准确的评估是个难点。该研究可以采用加速度或运动手环等可穿戴监测设备监测日常及运动中身体机体数据，并通过微信群或钉钉群以打卡或上传运动小视频方式进行监督，每周练习结束后再利用问卷星电子问卷调查以保证干预研究顺利进行。通过帮助GDM患者建立健康生活方式、改善疾病状况和生活质量为目标，协调个人、家庭、社区、医院和高校各参与主体，形成合作共赢关系，保障应用研究顺利进行及其反馈。

4 小结

当前我国生育率降低，在“全面三孩”政策背景下，育龄职业女性的生育意愿受到多方面因素的影响，如何提升育龄女性的生育意愿，改善她们的身体健康状况，提高女性生育的自我效能感和幸福感成为时代关注的焦点。本研究从体育学视角，整合“体育+”优势资源，

构建“医疗结构+体育机构+社区机构+高校机构+家庭”相结合的“六位一体”GDM患者精准运动健康促进模式。该模式的顺利实施主要包括以下几个基本环节：（1）组建专家团队。在社区健康促进委员会的协调下，根据实施项目的特点，组织综合性医院相关科室的医疗专家及体育机构相关研究领域的运动专家成立孕期女性运动健康促进专家团队。高校专家团队主要负责社区医生和体育指导员的培训，参与社区面向广大社区居民的宣传和教育活动，同时对制订的干预方案进行指导修改。（2）讲座培训。专家团队负责对从业人员进行专业培训。医生主要负责GDM的病理发生机制、检测指标及评估量表、药物使用和生活方式等事项。运动健康专家主要负责通过全面的文献检索，跟踪最新的孕期女性体育健康促进研究进展，讲授制订运动处方的原理和方法。（3）宣传动员。在社区内进行孕期女性体育健康促进的宣传，由社区居委会动员进行展板和发放传单进行项目宣传，医院专家和运动健康专家参与宣传讲解，由社区医生和社体区育指导员辅助完成。（4）招募检测。由医疗机构、社区结构和体育机构负责干预对象的招募，进行医学检测和运动情况检测，为每位孕期女性建立个人健康档案。为GDM患者筛查及时提供数据支持。（5）制订处方。运动处方要求个性化、科学性和可操作性。（6）干预实施。运动处方的实施主要由专业体育健康促进指导员完成，社区内的志愿者也可以参与其中。（7）效果评价。干预实施过程前中后分别通过问卷和访谈了解干预对象的行为改变、心境状态和依从性以及主观幸福感等问题进行主观效果评价。客观评价主要包括生理和生化等能反应身体健康情况的指标。根据效果评价的反馈结果对运动处方进行重新调整。后续研究将通过实证研究对该模式进行可行性验证，检验模式的应用效果，并对该模式进一步丰富完善。

参考文献

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基金项目：1.“妊娠糖尿病患者运动康复保健一体化干预模式构建研究”，2022年临沂大学校级重点大学生创新创业训练计划项目。2.“孕期女性体育健康促进虚拟仿真实验教学项目”，2020年山东省级一流本科课程。

通讯作者：丁焕香

（作者单位：1.临沂大学体育与健康学院；2.沂南县人民医院）