云HIS系统应用于基层医院医保基金管理探索

摘要：本文以医疗改革为契机，结合Y基层医院医保基金管理工作，围绕云HIS系统应用于基层医院医保基金管理的成效进行探讨，首先介绍医疗保险基金含义、云HIS系统功能特点，分析云HIS与医保系统对接系统平台功能作用，其次阐明云HIS系统应用于基层医院医保基金管理的意义，最后研究某基层医院云HIS系统和国家医保平台对接前的问题，总结医疗智能监管系统大数据化的对策，旨在基于大数据与医保智能监控系统的应用优势，强化医保统筹基金的规范化管理，结余更多的医保统筹基金，以供相关人士参考。

关键词：云HIS系统；基层医院；医保基金管理

随着我国医保政策的改革与实施，传统医院信息系统（HIS）已很难满足当前医疗保险管理工作的需要。为防止出现医疗机构或医疗人员违规操作的情况，要加强大数据与医保智能监控，推动基层医院云HIS系统与国家医保平台对接，进而强化基层医院医保基金管理。基于此，本文从云HIS系统入手，结合Y基层医院医保基金管理工作，总结HIS系统和国家医保平台对接前后的医保基金管理问题与实施成效，对其他医院云HIS系统在医保基金管理方面的应用具有一定的指导借鉴意义。

一、概述

（一）医疗保险基金

我国在医疗改革进程发展过程中逐渐构建完善的全民医保体系，医疗服务的主体逐渐变为医疗保险患者，患者使用医疗保险基金可以享受更为便捷的医疗服务。医疗保险基金是指政府、单位以及个人等多方筹资而建立的专项基金，为保障全体医疗保险患者利益，医院有责任做好医疗保险基金管理工作，不仅要提高医保资金的流动性确保资金充足，还要合理利用实现资金效益的最大化，全面提高医保资金管理质量。

（二）云HIS系统

HIS系统指的是以计算机软硬件、网络通讯等技术为依托，对医院与医疗活动进行管理，该系统能覆盖医院所有业务，方便加强财务信息、患者信息、物资信息的收集与共享，向各个管理部门提供相应数据信息。但是由于医院HIS 系统与国家医保管理系统采用的程序语言不同，所以不同操作系统平台上数据的交换存在难度，影响了医保基金管理的有效性与可靠性。因此，各大医疗机构纷纷开始加强大数据、云计算平台的应用，由此诞生了云HIS系统。

云HIS系统主要采用数据驱动模式优化流程控制，所有子系统均处于统一云应用框架内，彼此联系又相互独立，能满足所有业务工作需求，具有操作简单、信息化管理等特点。云HIS系统和国家医疗保险管理系统对接后，方便强化医疗机构的医保基金管理，医保患者费用结算时，可调用相应动态链接库等，实时传送信息和结算费用，还能加强医疗机构与工作人员的审查与监督，提高医疗保险基金使用的规范性与高效性。

（三）云HIS与医保系统对接系统平台功能

1.门诊挂号收费系统功能

作为云HIS系统的子系统，门诊挂号收费系统功能主要体现在当患者在门诊使用IC医保卡就医时，收账人员可利用机器读取医保IC卡，从数据平台直接获取各类检验单与开单处方信息等。由于HIS与国家医保系统对接，可直接将金额上传医保中心，便于医保中心对就诊患者所花费用进行会计核算，完成医疗报销，节约报账核算时间，为患者费用结算提供方便。结算结束，就诊患者还能收到相关票据作为凭证。

2.医生门诊诊间系统功能

医生门诊诊间系统也是云HIS系统的子系统之一，具有药品提示以及辅助支持信息既往用药提示等功能，医生可利用该系统直接获取相关信息，在向医保患者开出检验单、药品时，结合患者医保卡号、药品性质等，系统能直接显示药品的医保等级，并直接判定药品是否进入医保等、是否符合患者医保报销比例等，当医保患者付费结束后，将按照比例收费，强化医生门诊诊间对医保患者就诊情况的信息化管理。

3.住院收费系统功能

住院收费系统功能主要针对医保患者住院期间医疗费用进行管理。当医保患者住院时，将向医院提供医保IC卡，医保中心会为患者办理相关入院手续，当患者出院时，结算人员可以结合住院期间的票据信息，核对医生工作站录入的麻醉费用、手术费用和处方费用，确定准确无误后，再结算医保患者住院期间的所有医疗费用。结算结束后，患者可以打印费用清单，不仅能实时报销，还能提高住院收费管理效率与准确性。

4.住院医生工作站功能

住院医生工作站是面向医院住院部临床医生的工作站，用于满足医生日常工作需求。具体而言，住院医生工作站内提供入院诊断信息、出院信息、转院信息、手术信息以及相应费用信息。当医生开具化验单、检验单时，系统将自动进行医保划价以及收费处理。此外，借助住院医生工作站中的医保管理功能可实现住院医生工作站与住院收费系统、住院护士站的患者医疗费用数据信息共享，为医保患者医疗费用收取等提供便捷。

5.住院护士工作站功能

住院护士工作站主要的功能是与住院医生工作站对接，日常核对住院医生站传来的医嘱，并补录医生下达医嘱中的材料费用等，生成相应的执行单。同时，住院护士工作站还增添医保自付金额显示功能，便于医保患者及时了解自付费用部分，减少护士日常工作量，切实提高住院护士工作效率以及服务水平。

二、云HIS系统应用于基层医院医保基金管理的意义

（一）强化实时跟踪监控

云HIS系统在基层医院医保基金管理中的应用具有重要意义，可以强化医保费用方面的跟踪监控。对于医保管理中的医疗质量管理和费用管理而言，部分医院都将其纳入事后管理范畴，当医保患者就诊结束或出院后，再进行审核管理，月底统一分析费用等，但会产生时间差，也存在医保管理乱象。但是云HIS系统的应用可以解决这一问题，该系统具有准确性、及时性特点，能加强医保患者各类信息数据的统计，并实时跟踪患者诊治期间的医疗行为，及时查看其用药、费用使用情况等，切实提高医院信息化监控能力。

（二）合理使用医保基金

部分医院医保实施预付制度，如果年底超标，则不予支付，所以医院需要确保医保基金的合理使用。但是部分医院存在医保基金使用不规范、不合理的问题。而医院云HIS系统的应用可以为医保基金的合理使用增加保障。该信息系统应用下，能提供处方检查、重复检查提示等服务功能，促使医院医生合规利用医保政策，提高医保患者检查、用药、治疗等方面的合理性，促使医保基金使用更为合理、规范。

（三）优化管理部门工作结构

传统医院管理部门工作主要包括考核工作、信息监管工作等，要求医院数据考核方法科学、考核结果准确，还要结合实际情况调整考核指标等，这在一定程度上增加了医院管理部门工作的复杂度。云HIS系统应用后，可以起到优化管理部门工作结构的作用，关于医院考核与监管方面的数据处理将变得更为高效、简便，不仅能够解决简单重复操作的问题，还能减少误差，进一步提升医院管理部门考核与监管工作效能。

（四）与市医保局信息联动

基层医院云HIS系统的应用，有利于加强该系统与市医保局信息联动。因为云HIS系统采用云构架体系，包括多个子系统，所有数据存储于云端，并与市医保局信息互通，方便医院方面及时掌握医保政策最新动态，做好医保患者费用结算工作等。尤其当市医保局下发有关通知时，云HIS系统能与市医保局信息联动，及时将变更信息录入医院网络系统，确保医院医疗工作正常开展，加强医院医保基金管理。

三、云HIS系统应用于基层医院医保基金管理的成效分析——以某基层医院为例

（一）云HIS系统和国家医保平台对接前的问题

1.医院信息系统建设不完备，影响医保基金管理效率

Y基层医院的HIS系统和国家医保平台对接前存在医院信息系统建设不完备的问题，难以实时监控医疗就诊行为。同时，由于平台数据不共享，导致部分医保患者难以及时享受应有的医保待遇，部分结算报销收费项目难以做到及时上传，导致医保患者不满Y医院的医疗工作，严重影响该医院医疗质量，使得患者与医院之间产生诸多纠纷。另外，Y医院HIS系统和国家医保平台未对接时，医保财务人员工作负担过重，每天需要处理较多费用信息，甚至患者费用信息需要重复录入，从而影响医保基金管理效率。

2.医保收费监管审核不严，医保基金使用不规范

Y基层医院医保基金管理过程中存在医保收费监管审核不严的问题，部分医生无正当理由为医保患者开具高价药以收取回扣，会影响医院口碑和患者家庭经济。监管审核不严的原因是监管机制欠缺，缺少智能监控平台，很多科室运行以主治医师出具诊疗单确定医保患者所用药品等，未能核对诊疗单，导致医务人员弄虚作假、医保统筹资金使用不规范。

（二）医疗智能监管系统大数据化对策

1.多方合作整合数据库

第一，Y基层医院可以加快云HIS系统和国家医保平台的对接，搭建大数据系统，便于查询医保患者病历数据信息等，加强医院医保基金管理。第二，当地政府要依托医保中心核心平台，整合涉及医保的数据，包括参保人员信息、医疗检查信息等，提高数据分类管理水平，构建医保监管中心数据库。第三，医保监管部门与有关管理机构要结合自身权限与需求，利用相关数据库平台及时调取信息，加强医保患者就医期间医疗行为的监测，并监督是否存在过量开药、开具高价药等情况，充分发挥大数据平台的作用。

2.完善数据精准调取和预警机制

Y基层医院之前虽然能排查非正常数据，但存在技术不成熟、准确度不高等问题。对此，该院可以细化数据库与智能监控系统分析规则。同时，建立独立且相关联的数据排查体系，为每个医保患者构建长期数据档案，加强多类监控信息的数据分析对比，动态监测每笔医保基金支出，实现数据的精准调取和预警。

3.建立违规行为预警体系和长期监管机制

Y医院实施多种监督方法，可以重点监督医保违规行为，同时依托人工和大数据系统的智能交互等，自动识别违规行为，起到预警以及长期监管作用，强化医院基金管理。例如，如果医疗人员或机构发生违规行为，基于电子监控系统与高精度数据分析体系，可及时从数据中发现异常，并经过智能分析，判断原因，发出预警通知。

（三）云HIS系统和国家医保平台对接后的医保基金管理成效

1.提高信息录入准确性，强化医保基金使用管理

Y基层医院云HIS系统和国家医保平台对接后，基于大数据平台、医保智能监控平台的作用下，切实强化了医保基金使用管理。第一，通过改善软硬件设施，确保医保按时结算报销。Y医院加强云HIS系统建设，将系统与国家医保平台快速对接，切实满足按实结算报销的需求，提高医保基金管理水平。目前，Y医院医保患者的年医疗满意度达到96%，每年矛盾纠纷案件也大大减少。第二，通过强化信息系统操作，避免人力浪费。Y医院工作人员在录入相关信息时，由于双方平台对接、数据互通，只需在云HIS系统录入一次，所录入的信息可及时上传至国家医保平台，不仅可以节省人力，还能减少因为人工两次录入产生的差错，提升信息录入的准确性，提高医保基金的使用效率。

2.实时监控医院收费标准，确保医保统筹资金规范使用

为加强医院医保基金管理，做好标准收费方面的监控工作，Y医院依托大数据平台以及智能监控平台实时监控各科室收费标准，强化医保收费方面的信息化管理，增加医保统筹基金结余，进一步确保医保统筹资金的规范使用。此外，Y医院内部设置了相应的收费监管审核机构，能加强医保患者诊疗单的严格检查，及时发现问题，提高医保统筹资金使用的合理性、规范性。

四、结语

综上所述，本文主要从云HIS系统入手，对HIS系统与国家医保平台对接前的医保基金管理效率问题和医保基金使用问题进行分析。当前，不少医院已经采用了多方合作整合数据库、完善数据精准调取和预警机制、建立违规行为预警体系和长期监管机制的策略，推动了医疗智能监管系统大数据化，具有一定的监督管控效果，不仅提高了信息录入准确性，强化了医保基金使用管理，还能利用云HIS系统实时监控医院收费标准，确保医保统筹资金规范使用，结余更多的医保统筹资金，真正做到惠及于民。

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作者简介：邢忠伟（1974），男，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市人，本科学历，高级工程师，主要研究方向为数字化、网络化、智能化在医疗卫生行业的深入发展。