临床医生视角看肝脏病理

摘要：肝组织病理学在肝脏疾病分级分期和不明原因肝病病因探寻方面起着至关重要的作用。作为临床医生，要充分了解肝组织活检的适应证和禁忌证、肝脏疾病的病理特征、肝组织病理学的地位和作用、临床病理沟通重要性等内容。本文对上述内容作一概述，以帮助临床医生更好的应用肝组织病理学这一有创诊断方法。

Liver pathology from the perspective of clinicians

YANG Yongfeng. （Department of Hepatology， Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine & Nanjing Second Hospital， Nanjing 210003， China）

Corresponding author：YANG Yongfeng， yyf1997@163.com （ORCID：0000-0002-3214-0038）

Abstract：

Liver histopathology plays an important role in the grading and staging of liver diseases and the etiological evaluation of unexplained liver diseases. Clinicians should fully understand the indications and contraindications for liver biopsy， the pathological features of liver diseases， the position and role of liver histopathology， and the importance of clinicopathological communication. This article reviews the above issues to help clinicians better apply liver histopathology as an invasive diagnostic method.

隨着疾病谱变化、人们对健康的关注和诊疗水平的提高，肝组织活检在疑难肝病诊断中的作用越来越重要［1］。作为一项有创检查，临床医生需要把握好其适应证和禁忌证，正确认识肝组织活检在病因诊断中的作用，学习更多的肝脏病理知识，善于勤于和病理医生沟通，方能发挥肝组织活检在病因诊断方面的最大作用。

1 肝组织活检的禁忌证和适应证

国际上多项指南对肝组织活检的适应证和禁忌证提出建议。英国胃肠病学会（BSG）于2020年发表的《肝组织活检临床实践指南》［2］建议，肝组织活检的适应证包括：（1）明确诊断；（2）明确肝损伤的严重程度或肝脏肿瘤分级；（3）评估特定肝脏疾病的预后；（4）帮助治疗决策；（5）监测治疗应答或治疗期间疾病进展；（6）获取肝组织用于非组织学评估目的（如微生物检测、生化检测）；（7）科学研究目的。

肝组织活检的禁忌证多为相对性，对于具体病例需权衡利弊、充分沟通和术前准备、选择合适的活检方式，以最大限度降低风险。BSG指南建议的禁忌证包括［2］：（1）不配合的患者，穿刺过程中有肝实质或包膜撕裂风险，需在镇静甚至全麻状态下穿刺；（2）肝外胆管梗阻，穿刺致胆瘘可引起胆汁性腹膜炎、感染性休克甚至死亡，文献报道发生率2%～4%，建议经颈静脉穿刺以降低胆瘘风险；（3）细菌性胆管炎，有引起腹膜炎和败血症休克可能，有文献报道此类病例经皮肝穿刺后菌血症发生率约14%，需权衡利弊；（4）腹水，大量腹水时经皮肝穿刺的主要问题是技术操作困难和出血风险，如果组织活检确有必要，可在利尿或放腹水后在影像引导下经皮穿刺，或采用经颈静脉穿刺；（5）淀粉样变性，淀粉样变性时穿刺增加出血风险，如患者高度怀疑系统性淀粉样变性，建议通过脂肪活检或直肠活检明确诊断，但如果临床无淀粉样变性表现，经皮或经颈静脉活检仍可考虑；（6）局灶囊性病变，囊性病变可能和其他结构相通（如胆管），诊断性细针抽吸穿刺可用于此类疾病诊断，此类病变穿刺存在出血和胆瘘可能，活检前要充分评估风险收益比；（7）凝血异常，对于非占位性病变，推荐国际标准化比值＜1.5和PLT≥50×109/L可经皮肝穿刺，超出此范围的病例尽可能经颈静脉穿刺。

肝损伤性疾病病理改变不均一，肝穿刺活检存在取样误差，无论是疾病分级分期还是不明原因肝损伤的病因诊断，保证标本量是减少取样误差和提高诊断成功率的重要措施。肝组织汇管区到中央静脉之间的平均距离约0.8 mm，穿刺组织的直径达到0.8～1 mm才可能获得完整的小叶结构，使用16G穿刺针可实现这一目标。BSG指南［2］建议经皮肝穿刺时使用16G穿刺针，取出肝组织长度不小于20 mm，这样才能保证完整汇管区在10个以上；如果穿出肝组织长度不足20 mm，建议继续穿第二条组织。经颈静脉肝穿刺所用的针比较细，通常是18～19G，BSG指南建议穿4条组织才能满足样本量需求。

2 肝脏疾病的基本病理特征

肝脏疾病总体可分为肝脏肿瘤性病变和肝脏非肿瘤性损伤，前者包括各种肝脏原发/继发的良恶性肿瘤，后者包括各种病因引起的肝实质/间质损伤、肝硬化等。对于肿瘤性病变，组织病理学可发挥“一穿定因”的作用，直接明确诊断；即使是这样，也存在穿刺时未取到典型病变而影响最终诊断结果的可能。

对于肝损伤性疾病，仅仅少数疾病有特异性病理改变，可以做到“一穿定因”，如戈谢病时的卷纸样Kupffer细胞，卟啉病时巧克力色物质沉积且偏振光下发红黄色十字光，淀粉样变性时无定型物质刚果红染色阳性且偏振光下发苹果绿光，纤维囊性肝病表现胆管板畸形等。多数肝损伤性疾病表现“多因一果”和“一因多果”［3］。“多因一果”是指多种疾病可有相同的病理表现，如界面炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样排列、淋巴细胞穿入等病理改变是自身免疫性肝炎（AIH）的特征性病理改变，然而这些病理改变也可见于慢性病毒性肝炎、Wilson病、AIH样药物性肝损伤等多种疾病，并非仅见于AIH，仅凭这些病理改变并不足以确诊AIH，必须要结合临床排除其他病因后方可确诊。“一因多果”是指同一病因会有不同的病理损伤模式，如慢性发病的AIH表现界面炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样排列、淋巴细胞穿入等；急性发病的AIH表现小叶炎甚至3区融合性坏死，可伴或不伴有界面炎；AIH至肝硬化阶段界面炎可减轻或消失，病理特征主要表现活动性肝硬化等。因此对于大多数肝损伤性疾病往往并不能做到“一穿定因”，正确的病理诊断思路是根据损伤的组织学模式缩小鉴别诊断的范围，再结合临床资料明确最终的病因诊断；部分疑难病例仅凭横断面资料难以明确诊断，可根据鉴别诊断范围补充相应的病史、检验检查，必要时继续随访观察动态变化，从而不断地接近真相。

3 临床和病理沟通的必要性

临床和病理的密切沟通交流对于明确诊断、提高临床医生和病理医生的水平都至关重要。从病理医生角度，多和临床沟通可以获知更多的临床资料，尤其是随访资料，做到不仅仅从一个横断面看病理改变，临床认识的深入也可促进形态学认识的深入。从临床医生角度，多掌握病理知识、多和病理医生学习，可以从微观水平认识疾病，更深入的理解疾病机制。病理医生和临床医生都应该理解对于复杂的肝损伤性疾病，一个横断面的病理诊断可能并不是最终诊断。临床医生要能读懂病理语言、会看病理描述，而不是仅仅去看病理医生所下的诊断结论；临床医生发现病理诊断不能解释临床表现时要善于质疑，病理医生也应该正确看待这种“质疑”，在质疑和讨论中不断接近疾病的真相。

利益冲突声明：

作者声明不存在利益冲突。

参考文献：

［1］LIU HL，YANG YF，XIONG QF， et al. Etiological analysis of hepatopathy of unknown etiology in 470 cases undergoing routine liver biopsy examination［J］. Chin J Hepatol， 2019， 27（11）： 885-889. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2019.11.012.

劉红丽， 杨永峰， 熊清芳， 等. 470例行肝穿刺活组织检查的不明原因肝病的病因分析［J］. 中华肝脏病杂志， 2019， 27（11）： 885-889. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2019.11.012.

［2］NEUBERGER J， PATEL J， CALDWELL H， et al. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice from the British Society of Gastroenterology， the Royal College of Radiologists and the Royal College of Pathology［J］. Gut， 2020， 69（8）： 1382-1403. DOI： 10.1136/gutjnl-2020-321299.

［3］YANG YF. Improve the knowledge of liver pathology and related skills among clinicians engaged in hepatology［J］. J Clin Hepatol， 2018， 34（11）： 2267-2270. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2018.11.001.

杨永峰. 提高肝病学科临床医师的病理修养［J］. 临床肝胆病杂志， 2018， 34（11）： 2267-2270. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2018.11.001.

收稿日期：

2023-01-20；录用日期：2023-02-21

本文编辑：林姣