冷圈套器息肉切除术治疗直径10～15mm结直肠息肉的有效性与安全性

杨桂丽　邱远哲　宋明全　孙学国　李倩　刘福国

［摘要］ 目的 評估冷圈套器息肉切除术（CSP）与热圈套器息肉切除术（HSP）治疗直径10～15 mm结直肠息肉的有效性和安全性。方法 收集2022年6月—2023年2月于青岛大学附属医院崂山院区消化内科行结肠镜检查并拟行息肉切除（至少有1枚结直肠息肉的最大直径为10～15 mm）的患者138例，随机分为CSP组76例，HSP组62例，对两组患者息肉切除的有效性指标（息肉完全切除比例、整块切除比例）及安全性指标（术中出血、迟发出血、术中穿孔、迟发穿孔、术后反应性结肠浆膜炎发生比例）进行比较。结果 HSP组息肉完全切除比例为98.4%，整块切除比例为96.8%；CSP组息肉完全切除比例为97.3%，整块切除比例为98.7%，两组患者的上述有效性指标比较差异均无显著性（P>0.05）。CSP组中2例患者发生术中出血，无迟发出血、术中和迟发穿孔和反应性结肠浆膜炎发生，有71例患者使用钛夹，共使用82枚；HSP组中1例患者发生术中出血，2例患者发生迟发出血，无术中和迟发穿孔发生，4例患者发生反应性结肠浆膜炎，有61例患者使用钛夹，共使用72枚，两组患者的上述安全性指标比较差异均无显著性（P>0.05）。结论 CSP用于切除直径10～15 mm结直肠息肉安全、有效，推荐临床选择应用。

［关键词］ 肠息肉；外科器械；结肠镜检查；治疗结果；不良反应；电凝术；冷圈套器息肉切除术；热圈套器息肉切除术

［中图分类号］ R574

［文献标志码］ A

EFFICACY AND SAFETY OF COLD SNARE POLYPECTOMY IN TREATMENT OF COLORECTAL POLYPS WITH A DIAMETER OF 10-15 mm＼ YANG Guili， QIU Yuanzhe， SONG Mingquan， SUN Xueguo， LI Qian， LIU Fuguo  （Faculty of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

［ABSTRACT］ Objective To investigate the safety and efficacy of cold snare polypectomy （CSP） versus hot snare polypectomy （HSP） in the treatment of colorectal polyps with a diameter of 10-15 mm. Methods A total of 138 patients who underwent colonoscopy and planned to undergo polypectomy （at least one colorectal polyp with a maximum diameter of 10-15 mm） in Department of Gastroenterology， Laoshan Branch of The Affiliated Hospital of Qingdao University， from June 2022 to February 2023 were randomly divided into CSP group with 76 patients and HSP group with 62 patients. The two groups were compared in terms of the efficacy of polypectomy （complete resection rate and en bloc resection rate） and safety indicators （proportion of patients with intraoperative bleeding， delayed bleeding， intraoperative perforation， delayed perforation， and postoperative reactive serocolitis）. Results The HSP had a complete resection rate of 98.4% and an en bloc resection rate of 96.8%， while the CSP group had a complete resection rate of 97.3% and an en bloc resection rate of 98.7%; there were no significant differences in the above efficacy indicators between the two groups （P>0.05）. In the CSP group， 2 patients experienced intraoperative bleeding， while there were no patients with delayed bleeding， intraoperative and delayed perforation， or reactive serocolitis， and a total of 82 titanium clips were used in 71 patients; in the HSP group， 1 patient experienced intraoperative bleeding， 2 patients experienced delayed bleeding， and 4 patients developed reactive serocolitis， while there were no patients with intraoperative and delayed perforation， and a total of 72 titanium clips were used in 61 patients. There were no significant differences in the above safety indicators between the two groups （P>0.05）. Conclusion CSP is safe and effective in removing colorectal polyps with a diameter of 10-15 mm and is thus re-commended for clinical application.

［KEY WORDS］ Intestinal polyps; Surgical instruments; Colonoscopy; Treatment outcome;  Adverse effects; Electrocoagulation; Cold snare polypectomy; Hot snare polypectomy

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是来源于人类结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，发病率和死亡率位居所有恶性肿瘤的第3、2位^[1]。结直肠癌约发生于“腺瘤→癌变”过程中的早期阶段^[2]，但是癌前病变的恶化可能会在5～10年内完成，因此，早期的临床干预就显得尤为重要^[3-4]。冷圈套器息肉切除术（CSP）已被西方国家广泛应用于（微）小结直肠息肉切除的治疗，且欧洲胃肠镜学会（ESGE）指南明确指出，直径1～9 mm结直肠小息肉采用冷圈套器息肉切除术不仅安全而且有效^[5]，但目前针对CSP切除直径≥10 mm结直肠息肉的临床研究仍较少。本研究的目的是比较CSP与热圈套器息肉切除术（HSP）治疗直径10～15 mm结直肠息肉的有效性及安全性，即完全切除率和不良事件发生率方面的差异，为今后进一步开展直径10～15 mm结直肠息肉冷切除治疗提供一定理论依据。 现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2022年6月—2023年2月于青岛大学附属医院崂山院区消化内科行结肠镜检查并拟行息肉切除的患者。纳入标准：①年龄≥18岁者；②至少有1枚结直肠息肉的最大直径为10～15 mm者；③内镜下显示结直肠息肉巴黎分型为隆起型无蒂病变（0～Ⅰs型）、隆起型亚蒂病变（0～Ⅰsp型）、平坦型轻微隆起型病变（0～Ⅱa型）者。排除标准：①息肉直径小于10 mm以及大于15 mm者；②炎症性肠病、家族性腺瘤息肉病患者；③患有可能影响凝血功能的疾病，如肝硬化、血液病等的患者。本研究为一项单中心前瞻性随机临床试验，通过PASS软件并结合相关文献^[6]估算样本量至少为122例，本研究共纳入138例患者。将所有患者随机分为CSP组（行CSP术）76例，HSP组（行HSP术）62例。CSP组患者男51例，女25例，平均年龄（56.10±11.45）岁，合并高血压者7例，合并糖尿病者6例。HSP组患者男39例，女23例，平均年龄（55.69±11.82）岁，合并高血压者10例，合并糖尿病者9例。两组患者上述一般资料比较差异均无显著性（P>0.05）。

1.2 研究方法

所有结肠镜检查操作均由高年资经验丰富的内镜医师完成。嘱患者术前1 d低渣低纤维饮食。检查前分次服用3 L聚乙二醇电解质散进行肠道准备^[7]，配合口服西甲硅油以提高祛泡效果^[8]。采用日本Olympus电子结肠镜进行结肠镜检查，记录结直肠息肉的部位、大小、形态、数量，并应用窄带成像（NBI）技术仔细观察息肉表面的结构。使用圈套器（CAPTIVATOR Ⅱ，直径为10、25 mm，Boston Scientific Corporation；MTN-PFS-E-10/23，直径为10 mm，MTN-PFS-E-24/23，直径24 mm，南京微创医疗器械销售有限公司）行CSP切除或HSP切除操作^[9]，同時测量结直肠息肉直径^[10]，切除前黏膜下均不注射亚甲蓝。息肉切除后仔细观察创面是否有活动性渗血，如持续渗血超过30 s，或有较粗大血管裸露，或有黏膜下血肿形成，则使用钛夹封闭创面；在行HSP电切后，若息肉周围组织有明显的灼伤时，应于创面处放置钛夹以预防迟发出血，记录钛夹使用数量。息肉切除完成后，冲洗创面，应用白光及NBI观察边缘是否残留；标本展开固定病理检查，若发现有息肉组织破碎、不能完全展开或难以判断是否切除干净时，则用活检钳在已切除创面的边缘取旁组织活检，与该息肉标本配对，以判断切除是否完整；同时对切除息肉进行腺瘤还是非腺瘤病理类型检测。术后当天禁止饮食，第2～3天进流食，之后恢复至普通饮食，同时注意观察患者有无腹部不适、发热、腹痛、便血等临床表现。

1.3 有效性和安全性指标观察

观察患者结直肠息肉的切除情况，计算息肉完全切除比例和整块切除比例，其中依据文献[10]判断息肉是否完全切除，完全切除比例＝完全切除息肉病例数/息肉切除病例总数；整块切除的定义为一次性整块切除息肉，整块切除比例＝整块切除息肉病例数/息肉切除病例总数。安全性指标包括患者术中即刻出血（术后创面出现喷血或渗血持续超过30 s需内镜止血^[11]）、术后延迟出血（术后2周内出现需要内镜干预的出血^[11]）、术中及术后迟发穿孔、术后炎症反应（术后1～3 d发生的反应性结肠浆膜炎）情况。

2 结果

2.1 两组患者结直肠息肉特点比较

76例CSP组患者共切除直径10～15 mm结直肠息肉88枚，平均（1.15±0.40）枚，其中结肠息肉79枚，直肠息肉9枚；息肉直径（10.57±1.04）mm；腺瘤77枚，非腺瘤11枚；0～Ⅰs型61枚，0～Ⅰsp型15枚，0～Ⅱa型12枚。62例HSP组患者共切除直径10～15 mm息肉73枚，平均（1.18±0.43）枚，其中结肠息肉53

76例CSP组患者结直肠息肉完全切除比例为97.3%，整块切除比例为98.7%，62例HSP组结直肠息肉完全切除比例为98.4%，整块切除比例为96.8%，两组患者上述有效性指标比较差异均无显著性（P>0.05）。

2.3 两组患者安全性指标比较

CSP组中2例患者发生术中出血，无迟发出血、术中和迟发穿孔和反应性结肠浆膜炎发生，HSP组中1例患者发生术中出血，2例患者发生迟发出血，无术中和迟发穿孔发生，4例病例发生反应性结肠浆膜炎，两组患者上述安全性指标比较差异均无显著性（P>0.05）。所有患者均成功应用钛夹夹闭止血，CSP组中有71例患者使用钛夹，共使用82枚，HSP组中有61例患者使用钛夹，共使用72枚，两组患者的钛夹使用情况比较差异无显著性（P>0.05）。精准医学杂志2023年10月第38卷第5期 J Precis Med， October 2023， Vol.38， No.5

3 讨论

目前临床上直径10～15 mm结直肠息肉可否采用冷切除的治疗方式仍存在着一定的争议，有关指南也建议应该进行更深入的临床研究。本研究针对该临床热点通过前瞻性随机对照方法，探讨了直径10～15 mm结直肠息肉冷切除治疗的可行性与安全性。

CRC患者的转归及预后，与病变分期密切相关。CRC局部进展期5年生存率约为70%，若发生远处转移，5年生存率仅为12%^[12]，且生活质量很低。通过开展CRC筛查和推广电子结肠镜下早诊早治，早期CRC患者大多数可获得良好预后，5年生存率可达90%^[13]，并且大部分早期CRC患者进行结肠镜治疗可获得根治，从而显著降低了CRC相关死亡率。

结直肠息肉是临床上常见病、多发病，CRC多数是由腺瘤进展而来^[14]，如何有效地减少CRC的发病率和死亡率是目前临床上亟待解决的临床问题，早期行结肠镜筛查并切除腺瘤是预防CRC的有效方法^[15-16]。

关于CSP与HSP切除直径＜10 mm结直肠息肉的对照研究，共检索到国内外4篇荟萃分析的文献^[17-20]，分别纳入了2～13篇不等的前瞻性随机对照研究，综合分析结果显示，CSP组与HSP组患者间完全切除比例、术后出血、术后穿孔等指标比较无统计学差异，CSP组患者操作时间明显短于HSP组，即CSP可以安全有效地切除直径＜10 mm结直肠息肉。ESGE指南建议使用HSP切除直径10～19 mm无蒂息肉^[21]。但也有研究探讨了CSP与HSP切除直径10～20 mm无蒂息肉的安全性。一项纳入408例患者共604枚巴黎分型为0～Ⅱa、Ⅰs和0～Ⅱa＋Ⅰs的直径10～20 mm无蒂息肉的回顾性研究显示，CSP与任何息肉切除术后不良事件无关，在切除直径10～20 mm的无蒂息肉方面，CSP和HSP安全性无统计学差异^[22]。但国内外对于CSP切除直径10～15 mm息肉的研究相对较少，且多为回顾性分析研究，研究结果存在较多的主观偏倚和误差。需要更多临床研究的开展及临床证据的支持，以评估CSP切除直径10～15 mm结直肠无蒂息肉的有效性与安全性。本研究采用前瞻性单中心随机对照研究，可以更客观准确地观察临床指标。

本研究对比分析CSP和HSP治疗直径10～15 mm结直肠息肉的有效性及安全性，未发现两种息肉切除方法在有效性及安全性方面的显著差异。THOGULUVA等^[23]比較切除直径>10 mm结直肠息肉时CSP与HSP的结果显示，CSP组的完全切除比例为99.3%，术中与术后出血率分别为0.7%与0.5%，两组患者均无穿孔发生。本研究结果与此结论相似。

综上所述，CSP对直径10～15 mm结直肠息肉的完全切除比例、整块切除比例等方面与HSP相似，其术中出血、迟发出血、术中穿孔、迟发穿孔、术后反应性结肠浆膜炎发生比例与HSP无显著差异，提示CSP可安全有效地用于直径10～15 mm结直肠息肉的内镜切除治疗，为结直肠息肉治疗指南的更新提供了数据参考。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准（文件号QYFYWCLL27501）。所有试验过程均遵照《临床试验标准/守则》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：杨桂丽、刘福国、邱远哲、宋明全、孙学国、李倩参与了研究设计；杨桂丽、刘福国参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

［参考文献］

[1]SUNG H， FERLAY J， SIEGEL R L， et al. Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2021，71（3）：209-249.

[2]莫双阳，蔡怀阳，王迎伟，等. 结直肠息肉内镜下圈套器冷切除的临床疗效与安全性[J]. 现代消化及介入诊疗， 2021，26（11）：1449-1452.

[3]国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化内镜学分会，等. 中国早期结

直肠癌筛查流程专家共识意见（2019， 上海）[J]. 中华消化内镜杂志， 2019，36（10）：709-719.

[4]陈万青，李霓，兰平，等. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020， 北京）[J]. 中国肿瘤， 2021，30（1）：1-28.

[5]SINGH N， HARRISON M， REX D K. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists[J]. Gastrointest Endosc， 2004，60（3）：414-418.

[6]GESSL I， WALDMANN E， PENZ D， et al. Resection rates and safety profile of cold vs. hot snare polypectomy in polyps sized 5-10 mm and 11-20 mm[J]. Dig Liver Dis， 2019，51（4）：536-541.

[7]中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会，中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）[J]. 中华医学杂志， 2019，99（26）：2024-2035.

[8]ZHANG S， ZHENG D， WANG J， et al. Simethicone improves bowel cleansing with low-volume polyethylene glycol： A multicenter randomized trial[J]. Endoscopy，2018，50（4）：412-422.

[9]何金龙，陈磊，陈静，等. 圈套器冷切除术与热切除术在治疗结直肠小息肉安全性与有效性的回顾性对比研究[J]. 陆军军医大学学报， 2022，44（23）：2429-2434.

[10]LI D Z， WANG W， XIE J， et al. Efficacy and safety of three different endoscopic methods in treatment of 6-20 mm colo-rectal polyps[J]. Scand J Gastroenterol， 2020，55（3）：362-370.

[11]朱晓佳. 冷圈套内镜黏膜切除术治疗6-15mm无蒂结直肠息肉的临床分析[D]. 南昌：南昌大学， 2021.

[12]柏愚，杨帆，马丹，等. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）[J]. 胃肠病学， 2015，20（6）：345-365.

[13]DESANTIS C E， LIN C C， MARIOTTO A B， et al. Cancer treatment and survivorship statistics， 2014[J]. CA Cancer J Clin， 2014，64（4）：252-271.

[14]NGUYEN L H， GOEL A， CHUNG D C. Pathways of colo-rectal carcinogenesis[J]. Gastroenterology， 2020，158（2）：291-302.

[15]SIMON K. Colorectal cancer development and advances in screening[J]. Clin Interv Aging， 2016，11：967-976.

[16]何洪标. 结直肠息肉癌变的临床特征及内镜与手术的疗效分析和随访[J]. 黑龙江医学， 2020，44（9）：1175-1177.

[17]FUJIYA M， SATO H， UENO N， et al. Efficacy and adverse events of cold vs hot polypectomy： A meta-analysis[J]. World J Gastroenterol， 2016，22（23）：5436-5444.

[18]TRANQUILLINI C V， BERNARDO W M， BRUNALDI V O， et al. Best polypectomy technique for small and diminutive colorectal polyps： A systematic review and meta-analysis[J]. Arq Gastroenterol， 2018，55（4）：358-368.

[19]SHINOZAKI S， KOBAYASHI Y， HAYASHI Y， et al. Efficacy and safety of cold versus hot snare polypectomy for resecting small colorectal polyps： Systematic review and meta-analysis[J]. Dig Endosc， 2018，30（5）：592-599.

[20]JEGADEESAN R， AZIZ M， DESAI M， et al. Hot snare vs. cold snare polypectomy for endoscopic removal of 4-10 mm colorectal polyps during colonoscopy： A systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies[J]. Endosc Int Open， 2019，7（5）：E708-E716.

[21]KARSTENSEN J G， EBIGBO A， DESALEGN H， et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection： European society of gastrointestinal endoscopy cascade guideline[J]. Endosc Int Open， 2022，10（11）：E1427-E1433.

[22]KET S N， MANGIRA D， NG A， et al. Complications of cold versus hot snare polypectomy of 10-20 mm polyps： A retrospective cohort study[J]. JGH Open，2019，8;4（2）：172-177.

[23]THOGULUVA CHANDRASEKAR V， SPADACCINI M， AZIZ M， et al. Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm： A systematic review and pooled-analysis[J]. Gastrointest Endosc， 2019，89（5）：929-936.e3.

（本文編辑 耿波 厉建强）