当糖尿病遇见脂肪肝

沈峰 范建高

随着肥胖的全球化流行，“代谢相关脂肪性肝病”（俗称脂肪肝）逐步成为全球第一大慢性肝病。在我国，来自上海、北京等地区的调查结果显示，成年人脂肪肝的患病率从10年前的15％增加到目前约30％，已经翻倍。俗话说“胖人有胖肝”，对于体重超标的体检人群来说，偶然发现的肝功能异常首要病因往往就是脂肪肝。那么，什么是脂肪肝呢？就是各种原因引起的肝细胞内脂肪（主要是甘油三酯）堆积过多。很多人觉得脂肪肝是小病，但是如果任由其发展，单纯的脂肪肝可以发生肝细胞坏死、出现脂肪性肝炎及纤维化，久而久之甚至发生肝硬化乃至肝癌。

2型糖尿病是另一种我们熟知的慢性疾病。现有很多证据表明，在糖尿病人群中，同时患有脂肪肝的比例竟然高达57%—80%。而对于一个血糖升高但尚未确诊糖尿病的个体而言，一旦得了脂肪肝，则进展至糖尿病的概率将增加2-3倍。

糖尿病和脂肪肝这两个疾病经常如影随形，相互影响。那么，当糖尿病遇到脂肪肝，会发生何种不良影响呢？

狼狈为奸－糖尿病和脂肪肝往往同时存在

肝脏是人体葡萄糖代谢的重要脏器，在调节血糖平衡中发挥了极大的作用。严重的脂肪肝会干扰正常的糖代谢，导致肝糖原合成障碍，促使血糖持续处于高水平。而且，脂肪肝患者大都存在肥胖、胰岛素抵抗、高血脂等情况，这些不良因素累积可以引起糖尿病。另一方面，糖尿病也可以加重脂肪肝的进展。一般来说，糖尿病患者中约有17%患者可能发生了肝脏的纤维化，而10%左右患者最终死于肝硬化和肝癌相关的疾病。糖尿病的存在可使脂肪肝患者的总体死亡率增加22％～25％。因此，糖尿病是脂肪肝发生肝硬化甚至是肝癌等的“帮凶”。

可以说，糖尿病和脂肪肝狼狈为奸，互为因果，导致我们的健康发生恶性循环。

雪上加霜－脂肪肝可加重糖尿病进展

我们知道，糖尿病的危害主要在于其并发症，如导致心脑血管疾病的发生。一旦合并了脂肪肝以后，糖尿病患者出现急性心肌梗死、急性脑出血、急性脑梗死等疾病的可能性明显增加。有些微血管并发症如糖尿病肾病、视网膜病变及神经并发症的发生风险也增加了。因此，中华医学会内分泌学分会制定的行业指南《非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识》建议重视在糖尿病人群中筛查脂肪肝，以评估其危险性。

解铃还须系铃人－重视糖尿病合并脂肪肝患者的生活方式改变

从病因来看，不良生活方式容易“催生”脂肪肝。脂肪肝患者往往存在肥胖、缺少运动，喜好高糖高脂肪饮食，这些不良饮食习惯也恰恰是糖尿病的发病危险因素，从而导致糖尿病和脂肪肝同时或者先后发生。因此，通过改变自身不良生活方式、控制饮食及合适运动仍然是糖尿病合并脂肪肝患者的首选治疗方法。

首先，控制膳食热量摄入。建议每日减少500～1000kcal热量摄入，调整膳食结构，限制含糖饮料（如可乐）、糕点和深加工精制食品（如火腿肠），增加全谷类食物（如小米、荞麦），严格控制晚餐的热量和晚餐后进食。

其次，避免久坐少动，适当运动。建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式。采用可以持续进行的使用大肌群的任何一种活动，并且具有节奏性和有氧代谢的特点，如慢跑与中速快步行走，骑自行车，游泳，做操等。运动强度适当，可遵循“3、5、7”原则，即每日3000米（30分钟内），每周5次，每次步行后脉搏与年龄之和为170。对于老年患者来说，阻抗运动同样值得推荐，包括弹力带训练、引起向上、仰卧起坐等。阻抗运动可以提高机体肌肉含量，并改善胰岛素抵抗、高血压等危险因素，提高基础代谢率，建议每周2—3次，每次45分钟，以没有疼痛及显著疲劳为度。

所谓“一胖生百病”，事实证明减肥不仅可以防治心脑血管事件，还可以有效治疗脂肪肝和糖尿病。一般而言，1年内减重3％～5％可以改善甚至逆转脂肪肝；减重7％～10％能显著降低血清氨基转移酶水平；减重10％以上并维持1年可能逆转肝纤维化。当然，减肥切记不宜过快过猛，并预防体重反弹。

当然，有些中老年患者因为存在骨关节疾病，没有办法进行运动锻炼。这时候，清淡饮食、减少脂肪及糖类摄入十分重要。过量饮酒可加重脂肪肝进展，因此也要限制。另外，有些中成药或者保健品可能存在损肝成分，不建议患者长期服用保健品。糖尿病合并脂肪肝患者常常伴有失眠、情绪不稳定、倦怠、乏力等症状，与睡眠质量较差有关。因此，老年患者也要注意睡眠质量。

通过以上早期干预，可避免脂肪肝进展为肝硬化，又预防糖尿病心脑血管并发症发生。当然如果患者已经存在了糖尿病的心脑血管疾病，那么运动量要减少，量力而行。

一箭双雕－ 科学选择糖尿病和脂肪肝的兼治药物

糖尿病合并脂肪肝，重点是改善胰岛素抵抗，控制血糖为主。除了常见的降脂和降糖药物使用之外，有没有一些新的药物，既可以能够帮助降糖，也有利于改善脂肪肝？临床上还确实有，比如：① 胰岛素增敏剂如吡格列酮，可以降低肝脏脂肪含量和肝酶水平，改善糖脂代谢紊乱，也可以延缓肝脏的纤维化进展；② 二甲双胍作为糖尿病患者的基础用药，具有减轻体重的作用，也适合糖尿病合并脂肪肝患者的治疗；③ 胰高糖素样肽（GLP-1）类似物如利拉鲁肽，能够稳定降糖的同时也有利于改善肝脂肪含量及炎症的作用；④小檗碱近年来也被发现适用于伴有糖代谢异常的脂肪肝患者，加用小檗碱可以使肝脏脂肪含量下降，也可以降低患者体重、降血脂、增加胰岛素敏感性，并且副作用较少。

药物虽然可以在降低血糖的同时治疗脂肪肝，理论上延缓糖尿病微血管及大血管并发症的发生。然而，是药三分毒。目前，国内并没有专门针对糖尿病合并脂肪肝的药物。对于肝功能正常的糖尿病患者不建议常规使用保肝类药物。

安不忘危－重视自我监测

多数糖尿病合并脂肪肝患者病情稳定，但也有部分患者會出现病情加重的迹象。若在日常生活或常规体检中出现以下情况，需警惕病情加重：如体重、腰围增加；血液生化指标如血脂及尿酸等无改善；颈动脉超声发现斑块；血糖控制不佳；血清转氨酶明显升高；肝脏弹性值升高；甲胎蛋白升高等。出现以上一项或多项指标持续异常时，需要引起重视，建议到医院接受进一步检查及治疗。