乙肝防治：利器在手，仍需持久攻坚

徐小倩 孙亚朦 贾继东

目前，由于新生儿乙肝普遍接种乙肝疫苗，我国新增乙肝人数已经大大降低，但需要治疗的现存慢性乙肝感染人数仍然众多。为此，中华医學会肝病学分会和感染病分会联合组织知名专家学者于2022年底更新了《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》。现针对困扰公众的认识误区的几个问题，结合最新指南的核心推荐意见进行解答。

1. 为什么慢性乙型肝炎患者要接受抗病毒治疗？

乙型肝炎病毒（HBV）在慢性乙型肝炎患者肝内大量繁殖（医学上称为复制），是导致肝硬化，甚至肝癌的主要推动力。目前对多数慢性乙肝还很难彻底治愈，但大量研究证明，如果能够尽早接受规范、系统的抗病毒治疗，可最大限度地长期抑制病毒的繁殖（复制），减轻慢性肝炎、肝纤维化和肝硬化以及肝癌。长期抗病毒治疗也能大幅度降低乙肝所导致的肝硬化和肝癌等严重不良后果。

2. 哪些患者应该接受抗病毒治疗？

肝脏是一个“沉默”器官，很多HBV感染者虽然没有任何症状，但已经有了不同程度的肝脏损伤。因此需要依据血液化验指标、肝脏超声等影像学检查结果，甚至肝脏活检病理指标，并结合其他因素进行综合评估。乙肝抗病毒治疗标准也不是一成不变的，而是一直在与时俱进。

以前，因为担心当时的药物耐药性高、价格高等问题，仅对很容易发展为肝硬化和肝癌的“三高”患者（高病毒水平、高转氨酶水平、高度肝组织病变）推荐治疗。也就是说，过去我们只能做到“雪中送炭”。

目前，随着抗乙肝病毒药物的有效性和安全性大大提高，而耐药性和价格将大大降低，抗病毒治疗标准也在逐步放宽。现在只要血中能够检测到病毒、转氨酶水平高于1倍正常值上限即可开始治疗。而且在有肝纤维化或有肝硬化、肝癌家族史等患者中，即使转氨酶水平在正常值范围内，也建议开始治疗。也就是说，目前我们已经开始“锦上添花”。

根据最新的指南，如存在以下3种情况之一，均需接受抗病毒治疗：

1）血液中可检测到HBV DNA，且转氨酶持续升高（≥ 1倍正常上限）；

2）血液中可检测到HBV DNA，转氨酶持续正常，但伴有以下情况之一：①年龄＞30岁；②直系亲属中（主要是父母兄弟姐妹）有乙肝肝硬化或肝癌患者；③化验检查或超声、肝脏硬度等检查结果提示肝脏有明显炎症或纤维化；④已经出现HBV引起的其他脏器损伤（如乙肝相关肾病等）；

3）不论HBV DNA和转氨酶水平如何，只要伴有肝硬化、肝衰竭，或因肿瘤/其他疾病接受化疗、靶向及免疫治疗等情况。

3. 乙肝患者目前有哪些治疗方式？

对于乙肝患者来说，抗病毒治疗是关键。目前应用最广泛的乙肝抗病毒药物是口服核苷（或核苷酸）类似物。最新指南推荐的四种一线核苷类似物：恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）和艾米替诺福韦（TMF），均可强效抑制病毒复制，耐药率低，安全性好；其缺点是需要长期用药。

干扰素类药物需要注射给药，主要通过调节患者免疫力来抑制病毒。其好处在于，少部分优中选优的“种子选手”（特别是病毒水平很低、乙肝表面抗原水平很低者），可实现乙肝临床治愈，也就是乙肝表面抗原转阴。但其缺点是不良反应率较高，可引起发热、头痛、乏力以及白细胞、血小板减少等副作用。

4. 抗病毒治疗的疗程有多长？

注射干扰素通常有相对固定的疗程（例如48 ～96 周）， 但口服抗病毒药物在绝大多数患者需要长期服用。过早停药可导致乙肝病毒大量繁殖，转氨酶等指标大幅度反弹，甚至引发严重黄疸、凝血指标异常等肝衰竭征象。因此，最新指南主张，口服抗病毒药物需要长期服用，直到乙肝表面抗原消失并巩固一段时间后才能停药。如有特殊情况确实希望在达到乙肝表面抗原前停药，应在医生指导并严密监测病毒及肝功能指标的情况下，参照指南的标准谨慎停药。

5. 接受抗病毒治疗后，就万事大吉了吗？

虽然抗病毒治疗后，大部分患者病毒复制得到有效抑制，各种远期不良后果（比如肝硬化、肝衰竭、肝癌等）也大幅减少，但不能彻底消除这些不良后果。因此，在抗病毒治疗期间，仍需定期到门诊进行复常检查（最好3个月一次，最长不能超过6个月），包括乙肝病毒定量、肝功能试验，血常规、甲胎蛋白及肝脏超声检查等。如果有条件，每半年进行一次肝脏硬度测定更好。据此，可判断治疗效果及无不良反应；更重要的是，即使个别患者发生肝癌，也会在定期随访中被早期发现并给予有效治，从而改善其临床结局。所以，虽然有抗病毒利器在手，现阶段对抗乙肝仍是一场持久的攻坚战，不能有一劳永逸的轻敌心态。

6. 乙肝阳性可以结婚生子吗？

乙肝属于血液传播性疾病，日常生活、学习或工作等正常接触，不会传播HBV。乙肝病毒确实可以通过无防护的性行为传播，以及母婴传播。但是，现在有很好的办法来阻断这些传播途径。例如，如果对方乙肝表面抗原阳性，其伴侣一定要注射乙肝疫苗，在产生抗体前可以使用安全套进行防护。

必须说明的是，母亲可以将HBV传给其新生儿，属于母婴传播，而不是遗传。现在已经有非常有效手段来阻断乙肝的母婴传播，其成功率达到95%以上。因此，不管男女，即使乙肝表面抗原阳性，也可以结婚并生育。