老年患者的连续性医疗

王兰

张伯伯，男性，95岁，左侧肢体活动受限2年余，间断发热，咳嗽咳痰，反复因“肺部感染”收住院治疗。近半年来，张伯伯住院频率明显增加，每次住院时间也较前延长，在家康复的时间越来越短。既往有高血压病史15年余，血压最高时达185/75mmHg，长期服用厄贝沙坦+氢氯噻嗪降压，近期血压控制欠佳。既往糖尿病史5年余，口服二甲双胍及拜糖平控制血糖，未监测血糖。近半年张伯伯食欲较前减退，出现双下肢水肿。仔细询问张伯伯及家属，出院后在家中没有按时服药，生活也不能自理，饮食单一，缺乏蛋白质。这种案例在老年医学科的实际工作中很常见，与老年疾病的特点密切相关。

老年疾病是多学科合作的诊疗过程，由老年病科医护人员、营养师、康复师、心理咨询师、疼痛科医师、药师、中医师等组成的多学科团队，会定期对患者进行查房及病例讨论，强调老年患者的个体化治疗，根据每个老年人的特点制定个性化治疗方案，老年综合评估始终贯穿在老年疾病的诊治过程，是对老年人的医疗、功能、心理、社会多方面评估，照顾老年人生理、心理及社会层面的全方位需求。老年医学倡导从预防医学、门诊追踪、急性医治、亚急性医治、长期照护、缓和医疗到临终关怀整个过程的全程照护及全程参与的理念。

老年患者往往多病共存，多重用药，老年疾病的治疗不仅针对疾病的治疗，包括病因治疗，对症治疗，支持治疗；而且全身的营养和免疫支持也非常重要。从老年病的特殊性出发，进行老年综合评估，营养评估及制定个体化营养方案对老年患者非常重要。因此，不管在疾病的急性期、稳定期、康复期，营养治疗应贯彻始终，来提高老年患者的生活质量以及应对疾病的免疫力。

由于老年人共病、失能等问题需要长期管理和医疗照护，老年疾病的治疗关注于多种慢病的合理管控、老年患者功能的维持和改善；无论从医疗照护本身、还是从老年人的需求而言，均需要一个符合老年医学宗旨的、连续的、长期的医疗过程，才能满足老年患者的需求。因此，老年疾病的模式是连续性管理模式。急性期可以去综合型医院诊治，康复期治疗可以转诊到社区医院，也可以居家康复治疗。充分调动家庭医生的积极性，定期给家庭医生培训老年常见疾病的诊治规范，在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、并发症情况，警惕低血糖发生和微血管并发症，对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为＜8.0mmol/L，餐后血糖目标为＜10.0mmol/L。老年2型糖尿病患者的血压，如老人生活自理，建议血压＜140/90 mmHg；如生活不能自理的衰弱老人，血压＜150/90 mmHg。老年患者存在动脉粥样硬化，需长期服用他汀类降脂药物，应定期复查肝肾功能及心肌酶谱，警惕药物性肝炎及横纹肌溶解症发生。我们在治疗老年人生理疾病的同时，也要关注老年的心理问题，鼓励老年进入老年大学充实自己，通过学习及锻炼陶冶情操，增強体质，鼓励其与其他老年或外地子女进行有效的交流。对于生活不能自理的老年人，定期翻身，避免坠积性肺炎、褥疮发生，定期评估吞咽功能，减少误吸导致肺炎。

目前，我国急性后期照护模式尚待进一步完善，不同级别医疗机构相互转诊流程也需简化，急性期稳定的患者及家属也因担心家中护理不到位而滞留医院。 因此，不断完善以康复、长期照护、养老为主的急性后期服务体系迫在眉睫，不仅可以保证老年患者的连续性医疗，而且也将有助于缓解急性医疗资源的紧张，减轻国家的医疗负担。