“血荒”背后探赜索隐

文/本刊记者 王斐玉

血液的保障供给，直接决定着病人的生存质量。“血荒”困局何解？

缺血

据了解，缺血在我国是一个长期存在的事情，一般分为季节性的缺血和结构性的缺血两类。

2022年12月9日，山东省血液中心发起献血呼吁，A型血和O型血库存量已经达到红色预警状态，随时可能出现危及患者生命安全的紧急情况；2022年12月20日，江苏省血液中心发布消息，本月献血人次和献血量与2021年同期相比，分别下降了57%和54%，现阶段A型只能满足3天的临床需求量，B型、O型、AB型，不足5日临床需求量；2022年12月30日，首都献血官方微信发布《致全市人民无偿献血倡议书》，受疫情影响，北京市街头采血量大幅度下降，每天采集的血量远不能满足危重症患者需要。

冬日严寒，街头人流量减少，无偿献血量急剧下降；高校陆续放假，团体献血活动基本处于停滞状态；在新冠疫情和流感的影响下，各级医疗机构临床用血量不减反增，全国多地血液库存告急，跌破最低库存警戒线。

“血荒”并非此次“独有”，也并非某地“特色”。临床用血屡亮红灯，血库缺血频频告急，血站急、病人急、医院更急！

无偿献血的阻碍

据了解，缺血在我国是一个长期存在的事情，一般分为季节性的缺血和结构性的缺血两类。一般而言，每年严寒酷暑的季节，街头人流量大幅度减少，又正值大学生假期，血站采集工作推行缓慢，血源多多少少都会受到一定的影响。

血液对生命的重要性不言而喻，除这两点老生常谈的客观因素外，还有哪些阻碍？

江阴市人民医院副院长李斌告诉记者，无偿献血是简单的举动、复杂的话题，现实确实存在献血血源与需求不匹配的情况，了解到的原因一般有以下几个方面：一是人口老龄化，导致符合献血年龄的人数占总人口比例有所下降；二是献血体检不过关，高血压、糖尿病、肝功能不全等原来属于老年人的慢性病，现在也早早出现在中青年人身上；三是健康科普宣传力度不够，血站以自身宣传为主，公益宣传为辅；四是传统守旧思想破除不足，中国部分老百姓“身体发肤，受之父母，不敢毁伤”的观念根深蒂固，血液对他们来说是很珍贵的身体的一部分，不愿献出；五是学校缺乏无偿献血相关的教育。

“无偿献血工作是否能够有效开展，和社会的文明程度有很大的关系。”四川省人民医院输血科主任袁红认同道，无偿献血其实是一种文化建设，只有大多数人形成了现代文明思维，将社会责任感刻在心间，才能够营造出无偿献血的大氛围。《全国无偿献血表彰奖励办法（2022年版）》将至少献过3次血，且近12个月内献血至少1次的无偿献血者称为固定献血者，固定献血者是真正形成这种思维模式的人群，是无偿献血真正的中坚力量。虽然我国献血人数在不断增长，但目前固定无偿献血队伍人数还是很少。

很多献血者在网上反映，献血简单用血难，认为无偿献血是肥了别人的腰包，伤了自己的身体和利益。

袁红坦言，无偿献血的社会积极性不高和我国献血、用血整体环节架构不够完善也有很大关系。

老百姓因为无偿献血后用血需求没有得到满足而不愿意献血，袁红认为是可以理解的。他说，老百姓误解了无偿献血的本质，无偿献血本身是不应带有目的的，在献血的时候不应该去考虑后期可能会获得的利益。但是实际上很多人参加无偿献血会有这样的期待。二者中间本就是矛盾的，且这个矛盾无法通过一套体制来衔接，因为一旦衔接起来，无偿献血就变味了。很多地方或医疗机构有不成文的规定，除保障急救用血以外，在同等情况下无偿献血者可以优先用血。但当“缺血”发生时，不但无法优先，且无血可用，矛盾就会激化。此外，老百姓不了解血液检测、制备、存储和运输的成本，还存在“无偿献血、有偿用血”的误区，直接影响献血积极性。

社会大众献血积极性没有被充分调动起来的另一个很重要的原因是信息不对称。多家医院表示，血站血液库存情况不可查，通常在临近手术前才会被通知没法供给。医院不知晓，社会大众更没有渠道得知血站储备情况。不知道“缺”，就没有“献”的紧迫感。

据了解，上海市建立了临床用血预警机制。用血预警信息由上海市血液管理办公室以短信、邮件等形式及时告知临床用血医疗机构，同时在网站上向社会公开发布。绿色表示血液库存可以满足正常发血量;黄色表示现有血液库存为正常发血量的70%；橙色为正常发血量的50%；红色为正常发血量的30%。山东省血液中心微信公众号目前每周都会发布“周末献血指引”，告知大众献血需求，哪一种血型急缺，哪一种血型需要。除此之外，大部分地区血液库存情况都不对外公开透明。

“特殊事件的发生也会造成缺血危机。”袁红告诉记者，成都市血液供应情况整体较好，但在极端天气、自然灾害、传染病肆虐等特殊情况发生时血液供给略有不足。特殊事件的发生具有随机性，采供血机构和医疗机构都应提前做好准备，制订好相关的预案。

1 江阴市人民医院“凝聚大爱、‘医’腔热血”无偿献血活动。

2 四川省人民医院无偿献血活动。

医院的开源节流

“从医院的角度去开源，这个措施是非常有限的。医院能做到的最直接的方法是在院内宣传无偿献血，鼓励医务人员和病人家属献血。”四川省人民医院除输血科电子屏滚动播放无偿献血相关宣传信息，不定期发放无偿献血宣传册，举办无偿献血展览，举办无偿献血活动周等一系列举措，还制定推行了《四川省医学科学院·四川省人民医院职工无偿献血管理办法》。这项制度通过给予休息时间、定期表彰先进等方式激励医院职工持续投入无偿献血当中。

相对于“开源”，医院能做得更多是“节流”。控制择期手术，尽量选取微创手术，是多数医疗机构都在采取的途径。

江阴市人民医院对手术科室、手术项目进行科学分类，选择一些对血液制剂依赖较小的临床科室、手术项目进行合理安排，在确保患者安全的前提下有序进行。针对一些限期手术、择期手术选派经验丰富、技术细腻、基本功扎实的医师担当主力进行手术，在手术方式上尽可能选择微创手术，精准操作，精细管理，降低对血液制剂的需求。

四川省人民医院的《临床用血管理制度及技术操作规程》里边有明确的规定，在缺血的情况下，输血科会同医务部门经过分管院领导批准，可以紧急调整用血指征。该院在血库黄色预警和红色预警的情况下，会综合考虑血液中心的供血状况和患者个性化需求，将部分内科患者的用血指征从60克/升下调到50克/升，外科从70克/升下调到60克/升。袁红说，这项规定已经执行了很多年，到目前为止，没有因此发生安全事故。

血液资源是有限的，尤其是在缺血季，四川省人民医院会把血液尽量分配给更多的患者。袁红告诉记者，因为很多手术都需要备血，但是实际上很多手术最后不会用血，医院就会把一袋血分配给五到六名评估用血可能性低的患者。虽然这样在管理上会增加很多难度，输血科的工作人员会辛苦一些，但通过这项措施，能尽可能地缓解择期手术的停滞，更大程度满足患者需求。

在这次严重缺血时段，四川省人民医院紧急启动了贮存式自体输血，将准备进行择期手术患者的血液提前采集、储存，直接解决了20多位择期手术患者的用血困难。

自体输血

自体输血是采集受血者自身的血液，或回收手术野或创伤区无污染的血液，经过储存或一定的处理，再回输给患者，以满足手术期间或紧急需要的一种输血方式。

《医疗机构临床用血管理办法》中规定，三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，以节约血液资源，并提高输血治疗效果和安全性。

有关卫生部门更是强调，三级甲等医院自体输血率应达20%以上。

对此，李斌表示，这种安全的输血方式在部分国家已占到择期手术80%～90%，而目前我国自体输血的比例仍很低。医院也知晓这一要求，但能够达标的确实不多。就目前而言，没能达到标准主要原因是医院思想重视不够，对自体血回输意义认知不足；其次是临床医师的习惯性治疗思维还没有转变，医院自体血回输设施设备准备不足；再者医院对自体血回输激励和约束措施也有所缺失，多学科联动机制还没建立。

袁红深表认同，自体输血需要建立一套完整的管理制度，比如说设备的管理、环境的监控、患者的知情同意、血液的储存运输等，对输血科组织和协调能力的要求比较高。而且，目前医疗机构在开展自体输血时制定的管理制度跟卫生执法部门的要求有可能是不对称的，医疗机构会有疑虑，积极性不高。

袁红指出，临床输血本就责任大，风险大。使用自体输血技术虽然经血传播性疾病感染的风险会减小，但以存储式自体输血为例，医院要经历采集、储存、检验的过程，将承担类似于血站的风险。从经济利益来讲，自体输血投入大，收益小，医疗机构亏损，积极性自然不高。

为开展自体输血技术，该院专门引进了临床医学专业的1名博士和1名硕士，在输血科设置了临床医师岗位，还配备了2间标准病房，由输血科输血医师管理，并配备了心电监护仪、除颤仪等设备。前期做了充分的准备工作，才能在第一时间启动并发挥作用。

另外，袁红提道：“贮存式自体输血很多时候备血但手术时并不需要输血，国家没有相应的规定允许把这些血液进行有效利用，这部分血液就会被浪费，这也是阻碍贮存式自体输血技术临床应用的原因之一。”

四川省人民医院输血科主编专著。

血液浪费

血液是稀缺资源，应该杜绝浪费现象。血液浪费究竟是什么原因造成的？是管理的原因？是制度的原因？医生的原因？还是技术的原因？

李斌表示，就临床而言，从主观上不存在浪费的动机，之所以有浪费现象，往往是存在输血指征掌握不严，病情评估不足导致输血量评估不足，成分输血概念不清，对血液及血液制剂适应证应用不清导致。

江阴市人民医院为避免临床出现血液浪费现象，先是在国考规定次数外主动加强了输血技术应用的培训，又在管理上明确了输血量权限的控制，对可能需要大量输血的患者组织多学科讨论，在讨论中严格控制输血指征，科学评估输血量，杜绝血液浪费。同时，医院的职能部门也加强监管，通过信息化手段对超过一定数量的输血医嘱实行动态管理，权限管理，保障临床科学、规范、合理地使用血液及血液制剂。

“临床上确实存在不合理输血的情况。”袁红也说，但是个别的不合理用血情况的存在也是被允许的，因为医院要允许临床医生有充分的临床决策的权力。而且输血科要允许临床医生有一些个性化的临床思维，不能用固定的条条框框把输血指征完全限制死。但是医疗机构应该把不合理用血的占比控制在一定的范围以下。

四川省人民医院通过系统判断和人工解读的方式，对所有的临床用血进行评定，设置了合理、不合理、无法评判3个范围，既给临床医生留出了合理的决策空间又能尽量避免不必要的输血。

另外，袁红指出，“血液浪费”确实是存在的，这种情况在大城市，尤其是中心城市的大医院非常少见，但是在基层医疗机构确实偶有发生。就成都市而言，血液浪费是非常少的，可能会有极个别的血液报废的情况。例如，医院给一位Rh阴性AB型血的患者备血后，手术很顺利不需要输血，医生不能为了不浪费而给患者输血，那对患者是极端不负责任的。那这部分血液就需要下一个患者来使用，但是这种血型的患者是很少的，尤其是小型医疗机构更少，就会造成血液的报废。血液报废还涉及费用问题。如果患者没有用到血，血站也不支持退血，那可能需要医疗机构承担相关费用。从这个角度而言，医疗机构也不会随随便便浪费血液。

袁红说，一般择期手术备血的情况下只有30%左右要输血。对于极少输血的基层医疗机构而言，那就意味着有70%的可能性血液是“无处可去”的。那么这一部分血液怎么办？要么就报废，要么就给患者输进去。可能有的医疗机构选择给患者输进去，既不浪费血液，也解决了费用的问题，但这种给不需要输血的患者输入血液的行为实际上也是一种浪费，并且对患者来说是不负责任的。虽然备血后没有使用，造成了报废，但是它对患者的生命安全起到了保障的作用，这是合理的报废。另一方面，对基层医院，更为突出问题是为了保障急救用血的及时供应，医院需要储备一定的血液。但是由于用血的患者很少，就会造成这些为保障急救用血而储备的血液报废。为了避免报废，很多基层医院选择不存储一定数量的血液，在需要急救用血时，再到储血点或血站去拿，这就可能影响患者的及时救治。归根结底，这些问题都是医疗机构间的血液调配不畅造成的。

1 四川省人民医院输血科病房。

2 输血科与临床科室的个案讨论。

对于四川省人民医院而言，血液的报废几乎只会出现在“专人专供”的稀有血液制剂。输血科对这种情况很是头疼，想了很多办法解决。在院内，输血科医师会主动跟临床各个科室去联系，询问有没有患者符合这部分血液的用血指征。如有合适的患者则可以提交用血申请。院外，该院和多家医院之间达成充分的信任，建立了血液流转程序，经成都市血液中心批准后，实现了医疗机构间的血液调配，极大地提升了血液的利用率，减少了血液的报废情况。

“我们能做到这一点，但是小型医疗机构没有患者资源来消化这部分仅发挥了保障作用的备血，做不到医疗机构间的血液流转。国家对于血液在医疗机构间的调配和流转目前还没有相应的规范，医疗机构间的血液调配是受限制的，相关部门应该重视这个问题。”袁红指出。